PROGRAM PASCASARJANA

MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

PETUNJUK PENGISIAN DAN SYARAT REGISTRASI PROGRAM MAGISTER (S2)

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REGISTRASI 3. ASAL PENDIDIKAN S1

A. Formulir Registrasi diisi menggunakan huruf kapital a. Nama Perguruan Tinggi

dengan pena atau ballpoint tinta warna hitam. Diisikan dengan nama lengkap
B. Formulir Registrasi bisa difoto copy atau diperbanyak perguruan tinggi S1
sendiri. b. Fakultas
( Sudah Jelas )
1. DATA PRIBADI c. Jurusan
( Sudah Jelas )
a. Nama Lengkap d. Status Perguruan Tinggi
Diisi dengan nama lengkap disertai dengan ( Sudah Jelas )
gelar S1. e. Tahun Masuk
b. Nomor Induk Pegawai ( Sudah Jelas )
Untuk Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisikan f. Tahun Lulus
dengan NIP, bagi pegawai instansi swasta ( Sudah Jelas )
diisikan dengan Nomor Induk Pegawai dari g. IPK S1
instansi yang bersangkutan, bagi yang belum ( Sudah Jelas )
bekerja dikosongkan.
c. Tempat Lahir 4. PROGRAM S2 YANG DIPILIH
( Sudah Jelas )
d. Tanggal Lahir a. Minat Utama
( Sudah Jelas ) Diisikan dengan minat dari calon
e. Agama mahasiswa.
( Sudah Jelas )
f. Jenis Kelamin Manajemen Sistem Informasi (MSI) :
( Sudah Jelas ) Merupakan konsentrasi yang menitik
g. Status Perkawinan beratkan pada peranan manajemen,
(Sudah Jelas ) seperti tata kelola teknologi informasi (IT
h. Alamat Rumah Governance) serta audit sistem informasi
Diisikan dengan nama jelas, gang atau dan teknologi informasi.
lorong beserta RT, RW dan Nomor Rumah
Ex: Jl. Mawar RT.09 RW.12 No. 13 Rekayasa Perangkat Lunak Sistem
i. Kelurahan Informasi ( RPL-SI ) : merupakan
( Sudah Jelas ) konsentrasi yang menitik beratkan pada
j. Kecamatan perangkat lunak ( Software ) seperti
( Sudah Jelas ) bisnis elektronik ( e-bussiness ),
k. Kab / Kota – Prov teknologi kewirausahaan
Diisikan dengan nama kabupaten atau kota, ( Technopreneurship ), proyek perangkat
serta nama Provinsi lunak ( Software project ) serta
l. Telp penjaminan mutu ( Quality Assurance ).
( Sudah Jelas )
m. Kode Pos Pengisian minat ini, merupakan
( Sudah Jelas ) pendataan awal dan dapat dirubah oleh
n. HP mahasiswa pada saat pembagian
Diisikan dengan nomor HP Jika ada konsentrasi pada semester 3.

2. INSTANSI ASAL b. Waktu Pilihan

Reguler : Senin – Jum’at Jam 17.00 s/d
a. Jenis Pekerjaan 21.30
( Sudah Jelas ) Eksekutif : Sabtu – Minggu Jam 08.00
b. Kelompok Pekerjaan s/d 17.00
( Sudah Jelas ) c. Biaya Studi
c. Nama Instansi ( Sudah Jelas )
Diisikan dengan nama lengkap dari instansi
tempat bekerja, jika belum bekerja 5. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENTARAN /
dikosongkan. KURSUS ILMIAH
d. Alamat Instansi
Diisikan dengan alamat lengkap instansi Diisi jika pernah mengikuti pendidikan tambahan /
e. Kelurahan penataran / kursus ilmiah dan memperoleh
( Sudah Jelas ) sertifikat. Sertakan foto copy sertifikat atau ijasah
f. Kecamatan daari pendidikan tambahan tersebut.
( Sudah Jelas )
g. Kab / Kota – Prov
Diisikan dengan nama kebupaten atau kota
instansi serta nama provinsi
h. Telp
( Sudah Jelas )
i. Kode Pos Instansi
( Sudah Jelas )
 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA
6. PENGUASAAN BAHASA ASING
Diisi dengan nama-nama bahasa asing yang
dikuasai, dan beri tanda √ pada salah satu skala
penilaian.
B : Baik S : Sedang K : Kurang
Khusus untuk kemampuan bahasa inggris harus
diisi, serta lampirkan foto copy sertifikat TOEFL
bagi yang memiliki.
7. KEGIATAN LAIN ( PENELITIAN ATAU
PUBLIKASI ) YANG PERNAH DILAKUKAN
Diisi jika pernah melakukan penelitan atau
publikasi
8. REFERENSI
Diisi dengan menuliskan miniman 2 nama orang
beserta alamat dan profesinya yang mengetahui
benar tentang kemampuan dan sikap akademis
saudara, misalnya mantan dosen atau lainya
yang dapat memberikan pertimbangan untuk
menunjang permohonan saudara.
9. INFORMASI LAIN
Jika ada hal lain yang ingin disampaikan silahkan
diisi di lebar lampiran yang telah disediakan.
C. Formulir Registrasi ini diisi dengan data sebenar-
benarnya. Tempelkan pas foto berwarna ukuran 3x4
dan ditanda tangani oleh calon mahasiswa serta
tempelkan materai 10.000.
II. PERSYARATAN
1. Bukti Lunas Setoran Uang Kuliah
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Formulir Registrasi Ulang (bubuhi materai
10.000)
4. Surat Pernyataan Keabsahan Ijazah dan
Transkip ( bubuhi materai 10.000 )
5. Surat Pernyataan Jaminan Kelancaran Biaya
Studi ( bubuhi materai 10.000 )
6. Surat Rekomendasi dari atasan ( bagi yang
beasiswa )
7. Foto Copy Sertifikat Matrikulasi / Surat
Pernyataan Penundaan Matrikulasi
8. Pas Foto 4x6 (5 lbr), 2x3 dan 3x4
( masing-masing 2 lbr )
9. Sertifikat TOEFL ( bagi yang memiliki )
10. Semua Berkas Dimasukkan Kedalam Map
Berwarna Kuning.
 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

FORMULIR REGISTRASI PROGRAM MAGISTER (S2)

Nomor Induk MHS

(diisi oleh petugas)

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap I R W A N D I R I Z K I P U T R A , S . K o M
Nomor Induk Pegawai
Tempat Lahir S E I G A N T A N G Tanggal Lahir 2 8 1 0 1 9 9 9
Agama 1 1. Islam 2. Katholik 3. Kristen / Protestan 4. Hindu 5. Budha
6. lainnya sebutkan …………………………………………………..
Jenis Kelamin 1 1. Pria 2. Wanita
Status Perkawinan 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda 4. Janda
Alamat Rumah S U N G A I P U T A T R T 0 9 R W 0 5

Kelurahan D E S A S U N G A I G A N T A N G
Kecamatan K E M P A S
Kab / Kota- Prov I N D R A G I R I H I L I R
Telp -
Kode Pos 2 9 2 6 1 HP 0 8 2 2 8 5 7 8 7 2 9 6
B. INSTANSI ASAL
Jenis Pekerjaan 2 1. PNS 2. Swasta 3. TNI/Polri 4. Belum Bekerja 5. Lainnya …………………
Kelompok Pekerjaan 1. Dosen 2. Bukan Dosen
Nama Instansi M T S S U L L A M U L U L U M

Alamat Instansi S U N G A I G A N T A N G

Kelurahan D E S A S U N G A I G A N T A N G
Kecamatan K E M P A S
Kab / Kota- Prov I N D R A G I R I H I L I R
Telp -
Kode Pos Instansi
C. ASAL PENDIDIKAN S1
Nama Perguruan Tinggi U N I S I

Fakultas T E K N I K D A N I L M U K O M P U T E R
Jurusan S I S T E M I N F O R M A S I
Status Perguruan 2 1. Negeri 2. Swasta
Tahun Masuk 2 0 1 6 Tahun Lulus 2 0 2 0
IPK S1 3.52
D. PROGRAM S2 YANG DIPILIH
Program Studi S2 Sistem Informasi
Minat Utama 1 1. MSI 2. RPL-SI
Waktu PIlihan 2 1. Reguler 2 Eksekutif
Biaya Studi 4 1. BPPS 2. Instansi 3. Sendiri 4. lainnya sebutkan orang tua

E. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN/ KURSUS ILMIAH

Lama
No. Nama dan tempat Bidang Tahun
Pendidikan
1.
2.
3.
4.

* Lampirkan foto copy ijazah atau sertifikat yan telah disahkan dari pendidikan tambahan tersebut

F. PENGUASAAN BAHASA ASING

 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

Lisan Tulisan
Nama Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
B S K B S K B S K B S K
1. Bahasa Inggris
2.
3.
4.

Keterangan :
1. Khusus untuk Bahasa Inggris, lampirkan foto copy sertifikat TOEFL
2. B = Baik S = Sedang K = Kurang

G. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN ATAU PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

PENELITIAN
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber dana Penelitian.
-
-
-
-

PUBLIKASI
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
-
-
-
-

H. REFERENSI

Tuliskan sekurang-kurang nya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara,
misalnya mantan dosen atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.

Nama Alamat Profesi

I. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas Lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana Universitas Dinamika Bangsa dapat
melakukan pengecekan seperlunya

Jambi,…………………….20
Tanda Tangan Pelamar S2

pas foto 3x4

……………………………...
 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana Universitas Dinamika Bangsa adalah
sebagai berikut:

1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana Universitas Dinamika Bangsa dengan pilihan
program studi tersebut

Untuk mendalami atau konsentrasi di bidang SI serta menambah wawasan menjadi luas dan mampu mengikuti
perkembangan zaman di era digital

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana Universitas Dinamika
Bangsa:

Meningkatkan kualitas diri, menambah wawasan, pengetahuan, dan pengalaman khusnya di bidang SI

3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan di Program Pascasarjana Universitas
Dinamika Bangsa:

Mengabdi dan Mengaplikasikan ilmu SI yang saya peroleh untuk mengembangkan daerah saya dan berperan
serta dalam universitas serta menjadi dosen di bidang SI
 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN IJAZAH DAN TRANSKRIP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : IRWANDI RIZKI PUTRA

Tempat/tanggal lahir : SUNGAI GANTANG, 28 OKTOBER 1999
Agama : ISLAM
Alamat : SUNGAI PUTAT RT 05 RW 09

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Legalisir ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk S2 Program Pascasarjana
Universitas Dinamika Bangsa adalah sesuai dengan aslinya.
2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tidakan yang tidak terpuji, seperti tercantum pada
butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Pascasarjana Universitas
Dinamika Bangsa sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari orang lain.

Jambi, 08 Januari 2022

Hormat saya

IRWANDI RIZKI PUTRA

 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

SURAT PERNYATAAN JAMINAN KELANCARAN BIAYA STUDI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : IRWANDI RIZKI PUTRA

Tempat/tanggal lahir : SUNGAI GANTANG/ 28 OKTOBER 1999
Agama : ISLAM

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka
yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah:
( Jika biaya kuliah di biayai sendiri atau oleh keluarga)
Nama : MUSANIF
Hubungan keluarta : Diri Sendiri Suami Istri Orang tua
Tempat/tanggal lahir : SEI PUTAT/ 10-01-1976
Nomor telpon : 086356201094
Alamat : SUNGAI PUTAT RT 05 RW 09
( Jika biaya kuliah dibiayai instansi / beasiswa)
Nama instansi/sponsor :
Nomor telpon :
Alamat :

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama penjamin tersebut diatas, sampai dengan saya
menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Dinamika Bangsa.

Demikain surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Jambi, 08 Januari 2022

Hormat saya

IRWANDI RIZKIPUTRA
 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas foto 3x4

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : IRWANDI RIZKI PUTRA

Tempat / Tgl Lahir : SUNGAI GANTANG/ 28/10/1999
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM MENIKAH
Warga Negara : WNI
Alamat : SUNGAI PUTAT RT 05 RW 09 DESA SUNGAI GANTANG
KECAMATAN KEMPAS
No Telp / HP : 082285787296

Menerangkan dengan sesungguhnya :

RIWAYAT PENDIDIKAN
I. PENDIDIKAN FORMAL

Periode Sekolah / Universitas Jurusan Jenjang

2006 - 2010 SDN 008
2010 - 2013 MTS SULLAMUL ULUM
2013 - 2016 SMA DHARMA PENDIDIKAN
2016 - 2020 UNISI SISTEM INFORMASI

II. PENDIDIKAN NON FORMAL, TRAINING / SEMINAR

1.

2.

3.

4.

RIWAYAT PEKERJAAN

1. OPERATOR (2020- SEKARANG)

2. ……………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………..
 PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

KEAHLIAH BAHASA

Kemampuan
No Bahasa
Membaca Menulis Berbicara Mendengar

Kesimpulan :
Penjelasan singkat mengenai kualifikasi, kemampuan dan data personal lainnya.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya

( )
PROGRAM PASCASARJANA
MAGISTER SISTEM INFORMASI – UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

LAMPIRAN