SIA

(Surat Izin Apotek)

PERORANGAN/BADAN HUKUM

BARU – DAFTAR ULANG – PERUBAHAN DATA

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………

2. Nama Pemilik : ………………………………………………………

3. Jenis Usaha : ………………………………………………………

 DIISI OLEH PETUGAS

Nomor Agenda : …………………….

Tanggal : …………………….

SURAT IZIN APOTEK (SIA)

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO Jenis Lampiran Ada Tidak Ada Keterangan

1. Isian Formulir;

2. surat permohonan persetujuan komitmen

yang ditujukan kepada Kepala Dinas
PMPTSP Kota Banjarmasin;

3. Fotocopy STRA;

4. Fotocopy KTP Pemilik Sarana Apotek &

Apoteker Penanggungjawab Apotek;

5. Fotocopy NPWP PEMILIK sarana Apotek;

6. Fotocopy peta lokasi dan denah bangunan;

7. Daftar prasarana, sarana dan peralatan;

8. Fotocopy SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker);

9. Fotocopy SIPTTK (Surat Izin Praktik Tenaga

Teknis Kefarmasian)

10. Rekomendasi asli dari Dinas Kesehatan;

11. Surat pernyataan memenuhi ketentuan

Pemerintah Kota Banjarmasin (materai rp.
6000,-);

12. Surat Pernyataan tidak/belum pernah

melanggar peraturan perundang-undangan
yang berlaku (materai rp.6000,-);

Fotocopy dan Scan IMB bagi pemilik

13. bangunan, apabila sewa sertakan surat
perjanjian sewa menyewa serta scan dan
copy IMB pemilik bangunan;

14. Nomor Induk Berusaha (NIB) proses

permohonan di OSS

15. Scan dan fotocopy dokumen lingkungan hidup

(SPPL)

II. RIWAYAT DOKUMEN

No. Diterima Oleh Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1. Front Office
2. Teknis
3. Kasi Pelayanan Penanaman Modal
4. Kabid Penanaman Modal
5. Sekretaris
6. Kadis

Copy KTP
Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Banjarmasin
di-
Banjarmasin

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : ...................................................................................

No. KTP : ....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
Telepon : ....................................................................................
NPWP : ....................................................................................
No. STRA : ....................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ...........................................(tanggal bulan tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:

Nama Apotek : ...................................................................................

Alamat Apotek : ........................................................................... ........
Telepon : .....................................................................................
Desa/Kelurahan : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRA;
b. fotokopi KTP Pemilik Sarana Apotek & Apoteker Penanggungjawab Apotek;
c. fotokopi NPWP PEMILIK Sarana Apotek;
d. fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;
e. daftar prasarana, sarana, dan peralatan;
f. fotokopi SIPA (Surat izin praktik Apoteker);
g. fotokopi SIPTTK (Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian) min 2 orang;
h. rekomendasi asli dari Dinas Kesehatan;
i. surat pernyataan memenuhi ketentuan Pemerintah Kota Banjarmasin (meterai rp.6000,-);
j. surat pernyataan tidak/belum pernah melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku
(materai rp.6000,-);
k. fotocopy dan scan IMB bagi pemilik bangunan, apabila sewa sertakan surat perjanjian sewa menyewa
serta scan dan copy IMB pemilik bangunan
l. Nomor Induk Berusaha (NIB) proses permohonan di OSS
m.scan dan fotocopy dokumen lingkungan hidup (SPPL)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………….…..)
 KOP SARANA

Banjarmasin,
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas PMPTSP Kota Banjarmasin
Perihal : Permohonan Persetujuan di -
Komitmen. Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………….
2. Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
3. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
4. Nomor Telp/ HP : ………………………………………………………………………………………………….

Pada Hari …………………… tanggal ……………. bulan …………….. tahun …………. telah
mendaftarkan perusahaan ………………………………………………………….. di Sistem OSS (Online Single
Submission) dan mendapatkan NIB dan Izin Apotek.
Berdasarkan hal tersebut maka saya ingin mengajukan permohonan persetujuan
komitmen untuk mengefektifkan Izin Apotek, dengan data perusahaan sebagai berikut:

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………….

2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………….
3. NIB : ………………………………………………………………………………………………….
4. Telp Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas sebagai berikut:

1. KTP Direktur
2. Scan dan Upload IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
3. Scan dan Upload SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan)
4. Copy NIB dan Izin Apotek dari OSS

Demikian permohonan ini saya buat dan sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.

Direktur

(………………………………..)