1.

Tindakan keperawatan yang dilakukan:Pemeriksaan Tanda Tanda Vital (TTV)

Nama klien :
Diagnose medis :

2. Diagnose Keperawatan
Gangguan ketidakseimbagan cairan
3. Prinsip -prinsip Tindakan dan rasional :
1. Persiapkan alat pengukur tekanan darah,suhu,jam menunjukkan detik,nampan
Rasional : mempermudah dalam melakukan tindakan
2. Mencuci tangan
Rasional : mencegah mikroorganisme
3. Mengucapkan salam pada klien, perkenalkan diri, jelaskan prosedur, tujuannya,
persetujuan klien, Kontrak waktu.
Rasional : menerapkan etika keperwatan dank lien memahami tujuan tindakan
yang akan dilakukan
4. Kaji keadaan aksila klien dan keringkan
Rasional : mengetahui kondisi klien
5. Lakukan kalibrasi thermometer
Rasional : mengetahui suhu
6. Tempatkan termomter pada aksila klien
Rasional : untuk mengukur suhu
7. Bantu klien menyilangkan tangan kedada
Rasional : agar thermometer benar benar terkena kulit
8. Baca thermometer setelah berbunyi
Rasional : untuk mengetahui suhu tubuh klien
9. Brsihkan termometr dengan kapas alcohol dari arah atas kebawah
Rasional : mencegah terjadinya penularan infeksi
10. Tentukan titik nadi yang akan dikaji
Rasional : untuk menentukan nadi yang tepat
11. Tempatkan tiga jari tengah di atas titik nadi
Rasional : agar penekannnya tepat
 12. Kaji ritme nadi dan volume nadi selama 1 menit penuh
Rasional : agar hasil pengukuran benar benar akurat
13. Observasi/palpasi pergerakan dada klien
Rasional : untuk menghitung pernapasan klien
14. Kaji kedalam dan ritme respirasi selama 1 menit penuh
Rasional :agar perhitungan benar benar akurat

4. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat Tindakan tersebut dan cara pencegahannya
Bahaya : Dapat menyebabkan penularan dan infeksi / mikroorganisme.
Pencegahan : Bersihkan setelah melakukan tindakan.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

Menentukan tanda – tanda vital klien ( TTV ) untuk kepentingan medis atau pemeriksa

6. Hasil yang didapat dan maknanya :

 Respirasi : 32 x / menit
 Suhu : 37 °C
 Nadi : 102 x / menit

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/diagnose tersebut (mandiri dan kalaborasi) :
 Mandiri : memberi tahu keluarga klien agar memantau suhu tubuh klien
 Kolaborasi : kolaborasi dengan dokter