ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Juniartha Semara Putra
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
A.    PENGKAJIAN
1.      IDENTITAS
      PASIEN
Nama                                 :  D.S
Umur                                 : 31 tahun
Jenis kelamin                     :  perempuan
Pendidikan                        : SMA
Pekerjaan                           :  Karyawan Swasta
Status perkawinan             :  Kawin
Agama                               :  Islam
Suku                                  :  Jawa
Alamat                              : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk                  : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian           : 1 Oktober 2009 pk  14.30 Wita
Sumber informasi              :  Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab  : M.N
Hub dgn pasien                 : Suami
Pendidikan                        : SMA
Pekerjaan                          : Pegawai swasta
2.      STATUS KESEHATAN
a.     Status Kesehatan Saat Ini
  Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
  Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
 Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala setelah
kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping,
pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian
kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang
Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
      Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b.    Status Kesehatan Masa Lalu
  Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat MRS
(-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
  Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
  Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c.     Riwayat Penyakit Keluarga :
     Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d.    Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy              : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
                             Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
                             Inj. Remopain 3x 1 gr IV
                             Inj. Bralin        3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola

     

Fungsional Gordon)
a.       Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti
masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun
 atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan
ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b.      Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien
mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan
sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat
makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc air
putih.
c.       Pola eliminasi
      Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak
MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK
menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d.      Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum  x
Mandi  x
Toileting  x
Berpakaian  x
Mobilisasi di tempat tidur  x
Berpindah  x
Ambulasi ROM  x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
      Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e.       Pola tidur dan istirahat
      Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien
mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
f.       Pola kognitif-perseptual
      Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan
penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh
pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran
agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti
berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien
tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
 g.      Pola persepsi diri/konsep diri
      Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h.      Pola seksual dan reproduksi
      Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30
hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i.        Pola peran-hubungan
      Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar klien
ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang
menjenguk klien tadi pagi.
j.        Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan
teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k.      Pola keyakinan-nilai
      Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa
dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
     

a.     Keadaan umum     : Lemah

Tingkat kesadaran   : komposmentis
GCS                        : verbal : 5  psikomotor : 6 mata: 4
b.    Tanda-tanda vital  : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C  RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg
c.     Keadaan fisik (IPPA)
1)    Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa perdarahan
aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning bercampur
sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan
refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi  : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan
pada leher (-)
2)    Dada
 Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi   : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi   : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
                    suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
                    Jantung :
                    S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3)    Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4)    Abdomen
     Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
5)    Genetalia
     Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6)    Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7)    Ekremitas
 Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan aktif,
ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik   555 │ 555
                                                      555 │ 555
 Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik   555 │
555
                                                555 │ 555
8)    Pemeriksaan neurologis
 Status mental dan emosi
     Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.
 Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
 Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
     

a.       Data laboratorium yang berhubungan

Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2  g/dL
Hb     :  13,3 g/dL
Hct    :  38,2 %
Plt     :   226
b.      Pemeriksaan Radiologi
Ro” Skull   : Chepal hematome (+)
CT Scan   : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome      (-)
ANALISA DATA
N TGL DATA INTERPRETASI MASALAH
o
1 1 DS : Trauma pada kepala Nyeri akut
Okt Sakit kepala berdenyut-denyut ↓
2009 pada regio parietal sinistra, Kerusakan seluler
kadang-kadang disertai pusing. ↓
DO : Pelepasan histamin,
– Luka robek pada regio parietal bradikinin,dan kalium di
dextra sepanjang 5 cm dengan nosiseptor
nyeri tekan (+). ↓
– Chepal hematome pada regio Impuls saraf menyebar di
parietal dextra sepanjang serabut saraf perifer
– Skala nyeri 4-5 ( sedang ) aferen
– Tampak meringis terutama saat ↓
bergerak Serabut A&C melokalisir
– N :92 x/mnt  TD: 115/70 mmHg sumber nyeri dan mendeteksi
    intensitas nyeri
↓
Nyeri terutama di daerah
trauma
2 1 DS : Trauma pada kepala Nausea
Okt – Mengeluh mual-mual dan tidak ↓
2009 nafsu makan Rangsangan pada pusat muntah
– Muntah 4 kali sejak MRS di medula
DO : ↓
– Muntah (+) berisi sisa makanan Mual-muntah
– Porsi makan tidak habis
3 1 DS : Fraktur basis cranii Risiko Infeksi
Okt – Telinga kiri terasa penuh berisi ↓
2009 cairan Duramater robek
DO : ↓
– Otore (+) pada telinga kiri CSS keluar melalui
– Hasil CT Scan : Fraktur Basis  telinga/hidung
Cranii ↓
– Luka robek pada regio parietal Organisme bisa masuk ke
dextra sepanjang 5 cm dalam isi cranial melalui
hidung, telinga, sinus
Luka robek di kepala
↓
Barrier pertahanan tubuh
terbuka
↓
Port de entre masuknya kuman
↓
Risiko infeksi
4 1 DS :       Trauma pada kepala PK :
 Okt – Riwayat  jatuh dengan kepala ↓ Peningkatan
2009 membentur aspal Chepal hematome Tekanan
– Riwayat pingsan (+) ↓ Intrakranial
DO: Bila hematome meluas
– Hasil foto skull : chepal ↓
hematome Mendesak ruangan intrakranial
– Hasil CT Scan : ↓
  Fraktur Basis Cranii Peningkatan TIK
– Otore (+) ↓
Mengurangi aliran drh ke otak
↓
Perfusi jar. cerebral terganggu
5 1 DS : Nyeri dan pusing bila bergerak Defisit
Okt Sakit kepala berdenyut-denyut ↓ perawatan diri
2009 kadang-kadang disertai pusing Tidak mampu memenuhi
terutama bila bergerak kebutuhan secara mandiri
DO: ↓
– Tampak meringis bila bergerak ADL dibantu
– Kebutuhan sehari-hari
((ma/mi,mandi,berpakaian,
toileting ) dibantu suami
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
NO. TGL DIAGNOSA TGL TT
DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
    1 1 Okt Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada
2009 kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek pada
regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala
nyeri 4-5(sedang)
     2 1 Okt Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai
2009 dengan mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS,
tidak mau makan.
     3 1 Okt Risiko infeksi b/d trauma
2009
     4 1 Okt PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
2009
    5 1 Okt Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting,
2009 berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi ,
mandi, toileting, berpakaian dibantu
C. PERENCANAAN
HARI/ NO RENCANA KEPERAWATAN
TGL DX TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Kamis1/10/ 1 Setelah diberikan a. Kaji keluhan nyeri baik a.Merupakan hal penting utk
2009 tindakan kep. selama kualitas maupun kuantitas mengevaluasi keefektifan
2×24 jam diharapkan b. Observasi adanya tanda- terapi.
nyeri berkurang tanda nyeri nonverbal b. Merupakan indikator/derajat
Kriteria hasil : seperti ekspresi wajah, nyeri tidak langsung.
– Melaporkan nyeri gelisah, diaforesis. c. Membantu
berkurang c. Ajarkan teknik relaksasi mengurangi/mengalihkan
– Klien tampak tenang dan distraksi seperti teknik nyeri dan meningkatkan rasa
 dan rileks nafas dalam, mobilisasi percaya diri klien
– Skala nyeri menurun bertahap. d. Analgetik mengurangi nyeri
d. Kolaboratif pemberian dan kegelisahan.
analgetik
Kamis 2 Setelah diberikan a. Kaji keluhan mual dan a.Mengetahui intensitas mual
1/10/ tindakan perawatan faktor-faktor yang dan menghindari faktor yang
2009 selama 2×24 jam meringankan/memper memperberat.
diharapkan nausea      berat. b.Menyediakan makanan
berkurang. b. Kolaboratif dengan yang disukai klien.
Kriteria hasil : petugas gizi ttg diet yang c.Mencegah distensi gaster
– Melaporkan ditoleransi klien. yang dapat meningkatkan
pengurangan rasa mual.c. Anjurkan makan dengan mual.
– Tidak ada muntah porsi kecil sering d. Mengurangi mual-muntah
– mampu menghabiskan d. Kolaboratif pemberian dengan menekan reflek
min. ½ porsi makan antiemetika bila mual- muntah
yang disediakan muntah meningkat
Kamis 3 Setelah diberikan a. Berikan tampón pada a.Mengurangi risiko masuknya
1/10/ tindakan perawatan telinga kuman dari luar.
2009 selama 3×24 jam b.Observasi pengeluaran b. Mengetahui perkembangan
diharapkan tidak terjadi otore, tanda-tanda vital, keadaan pasien dan tanda-
infeksi. tanda-tanda infeksi pada tanda awal infeksi.
Kriteria hasil : luka dan tanda-tanda c. Menurunkan pemajanan
– Suhu 36-370 C infeksi meningeal terhadap pembawa kuman
– Nadi 60-100 x/mnt c.Batasi pengunjung terutama penyebab infeksi.
– Tidak ada tanda-tanda yang mengalami ISPA d.Cara pertama untuk
infeksi pada luka. d.Berikan perawatan luka dan menghindari terjadinya
– tidak ada tanda-tanda tampón secara aseptik, infeksi nosokomial.
infeksi meningeal pertahankan teknik cuci e. Tindakan profilaksis untuk
  ( tidak ada kejang, kaku tangan yang baik. mencegah infeksi
kuduk, demam tinggi) e. Delegatif pemberian
antibiotika
Kamis 4 Setelah diberikan a. Beri posisi kepala lebih a. Meningkatkan aliran balik
1/10/ tindakan perawatan tinggi ( head up 300) dan vena dari kepala shg
2009 selama 3×24 jam pertahankan kepala/leher mengurangi kongesti dan
diharapkan perawat pada posisi tengah/netral edema atau risiko
dapat meminimalkan b. Observasi ketat tanda- peningkatan TIK. Kepala
komplikasi dari tanda peningkatan TIK yanng miring pada salah satu
peningkatan TIK c. Delegatif pemberian sisi menekan vena jugularis
Kriteria hasil : Citicolin dan menghambat aliran vena
Tanda-tanda shg me↑ TIK.
peningkatan TIK (pe↓ b. Mengetahui secara tanda-
kesadaran, bradikardi, tanda dini pe↑ TIK
kejang, papiledema, c. Meningkatkan metabolisme
muntah proyektil) jaringan serebral
terdeteksi secara dini
Kamis 5 Setelah diberikan a. Kaji kemampuan klien a.Membantu
1/10/ tindakan perawatan melakukan aktivitas mengantisipasi/merencanakan
2009 selama 3×24 jam sehari-hari. pemenuhan kebutuhan secara
diharapkan klien b.Latih klien memenuhi individual
mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari b.Melatih kemandirian ,
 kebutuhan sehari-hari secara bertahap bila tidak mempertahankan harga diri
secara bertahap ada kontraindikasi dan meningkatkan pemulihan
Kriteria hasil:
– Kebutuhan sehari-hari
terpenuhi
-Klien mampu
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
kemampuan
D. IMPLEMENTASI
Hari Jam No Tindakan perawatan Respon Klien TT
Tgl Dx
Kamis 15.00 1,2,3,  Mengkaji keluhan nyeri baik Klien masih mengeluh nyeri
1/10/ 16.00 4 kualitas maupun kuantitas kepala dan pusing
2009 17.30 1,3,4 Mengobservasi adanya tanda- Klien tampak meringis bila
18.00 2 tanda nyeri nonverbal seperti bergerak,diaforesis (-),
18.30 2 ekspresi wajah, gelisah, kadang-kadang gelisah.
19.00 2 diaforesis. Klien sudah bisa melakukan
2 Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik nafas dalam.
distraksi seperti teknik nafas Kesadaran baik,
dalam bradikardi(-),kejang (-)
Memberi posisi kepala head up Reaksi alergi (-)
300 Keluhan mual-muntah
Mengobservasi tanda-tanda masih. Klien ingin pindah
peningkatan TIK TT supaya jauh dari kamar
 Melaksanakan tindakan delegatif mandi. Klien minta makan
pemberian analgetik dan cair/juice/susu.
antibiotika :Remopain 1 ampul, Petugas gizi akan mengganti
tyason 1 gr dan  citichplin 1 amp diet sesuai permintaan klien
Kaji keluhan mual dan faktor- Klien mengatakan akan
faktor yang meringankan/memper berusaha menuruti anjuran
berat. perawat
Memindahkan klien ke TT lain Klien muntah-muntah
Melaksanakan tindakan setelah makan berisi sisa
kolaboratif dengan petugas gizi makanan vol ± 50 cc
ttg diet yang ditoleransi klien. Prog. Dr bedah :
Menganjurkan makan dengan Inj. Lemetik 1 amp IV
porsi kecil sering Reaksi alergi (-)
Mengobservasi mual-muntah
Melaksanakan tindakan
kolaboratif  dgn dokter
mengusulkan pemberian
antiemetika
Melaksanakan tindakan
kolaboratif pemberian inj Lemetik
1 amp. IV
Memberi KIE untuk membatasi
pengunjung
Jumat 08.00 5 Mengkaji kemampuan klien Klien mengatakan belum
2/10/ 09.00 1,2,3, melakukan aktivitas sehari-hari. bisa bergerak sendiri karena
2009 09.15 4 Menganjurkan keluarga untuk masih pusing
11.30 1,3,4 membantu klien memenuhi Keluarga menyatakan
14.30 2 kebutuhan sehari-hari selama bersedia membantu klien
16.30 1,2,3, masih pusing/nyeri S : 36,70 C  N : 88 x/mnt, TD
18.00 4 Mengobservasi pengeluaran : 100/70 mmHg, otore (-)
1,3,4 otore, tanda-tanda vital, tanda- Luka masih basah, tanda-
2 tanda infeksi pada luka dan tanda- tanda infeksi (-).
tanda infeksi meningeal, tanda- Tanda-tanda perangsanagn
tanda peningkatan TIK meningeal (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik Kesadaran baik, bradikardi
kualitas maupun kuantitas (-), papiledema (-)
Menganjurkan teknik relaksasi Keluhan nyeri berkurang
dan distraksi seperti teknik nafas dibandingkan hari kemarin.
dalam Klien sudah bisa miring-
Melaksanakan tindakan delegatif miring sendiri tanpa keluhan
pemberian analgetik dan nyeri.
antibiotika :Remopain 1 ampul, Klien sudah melakukan
tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp teknik relaksasi dengan nafas
Mengobservasi mual-muntah dalam
Menganjurkan makan dengan Reaksi alergi (-)
porsi kecil sering Mual (+), muntah (-) sejak
Mengobservasi pengeluaran tadi malam
otore, tanda-tanda vital, tanda- Klien sudah minum susu dari
tanda infeksi pada luka dan tanda- pagi 150 cc, air putih 100 cc
tanda infeksi meningeal S : 36,70 C  N : 88 x/mnt, TD
Mengkaji keluhan nyeri baik : 100/70 mmHg, otore (-),
kualitas maupun kuantitas, Luka masih basah, tanda-
keluhan mual muntah tanda infeksi (-).
Melaksanakan tindakan delegatif Tanda-tanda perangsanagn
pemberian analgetik dan meningeal (-).Kesadaran
antibiotika :Remopain 1 ampul, baik,gelisah9-),
tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp kejang(-),papiledema (-)
Melatih pasien mobilisasi duduk. Keluhan nyeri sudah
Mengobservasi kemampuan klien berkurang, skala nyeri 3-4
ma/mi (sedang), mual(+), muntah
(-)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi duduk
dengan dibantu dan sudah
bisa minum sendiri.
Sabtu 08.00 5 Mengkaji kemampuan klien Klien sudah bisa duduk dan
3/10/ 09.00 1,2,3, melakukan aktivitas sehari-hari. berdiri tanpa bantuan
2009 10.00 4 Mengobservasi pengeluaran Klien sudah bisa berjalan ke
14.30 3 otore, tanda-tanda vital, tanda- kamar mandi dengan
16.30 1,3,4 tanda infeksi pada luka dan tanda- bantuan
17.00 2 tanda infeksi meningeal S : 36,50 C  N : 84 x/mnt, TD
18.00 1,2,3, Mengkaji keluhan nyeri baik : 110/70 mmHg, otore (-)
4 kualitas maupun kuantitas Luka masih basah, tanda-
1,2 Merawat luka secara aseptik tanda infeksi (-), balutan
1,3,4 Melaksanakan tindakan delegatif lepas
 5 pemberian analgetik dan Tanda-tanda perangsanagn
2 antibiotika :Remopain 1 ampul, meningeal (-)
tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp Keluhan nyeri sudah
Mengobservasi mual-muntah berkurang, skala nyeri 1-2
Mengobservasi pengeluaran pusing(-)
otore, tanda-tanda vital, tanda- Luka terawat baik, tanda
tanda infeksi pada luka dan tanda- infeksi (-)
tanda infeksi meningeal, tanda- Reaksi alergi (-)
tanda peningkatan TIK (-) Mual (+), muntah (-) .
Mengkaji keluhan nyeri baik Minum susu 200 cc sejak
kualitas maupun kuantitas, pagi.
keluhan mual muntah S : 36,60 C  N : 86 x/mnt, TD
Melaksanakan tindakan delegatif : 110/70 mmHg, otore (-)
pemberian analgetik dan Luka mulai mengering,
antibiotika :Remopain 1 ampul, tanda-tanda infeksi (-).
tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp Tanda-tanda perangsanagn
Mengkaji kemampuan klien meningeal (-)
memenuhi kebutuhan sehari-hari Tanda-tanda peningkatan
Mengobservasi mual-muntah dan TIK (-)
porsi makan Keluhan nyeri jauh
berkurang, skala nyeri 1-2,
klien tampak lebih rileks,
tidak meringis saat bergerak.
Keluhan mual masih
dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan ke
kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami.
Mual(+), muntah (-), nafsu
makan kurang. Dari pagi
hanya minum susu 2 gelas
dan air putih 2 gelas.
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
NO HARI/ JAM NO EVALUASI TT
TGL DX
1 Sabtu 14.30 1 S : Klien  mengatakan nyeri berkurang
3 Okt O: – Klien tampak tenang dan rileks
2009      – Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan Askep
2 Sabtu 18.00 2 S  : Keluhan mual (+)
3 Okt O : – Tidak ada muntah
2009    – Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang 
disediakan( hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1
gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan askep
     Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika oral
3 Sabtu, 14.30 3 S:–
3 Okt O: – Suhu 36-370 C
2009      – Nadi 60-100 x/mnt
     – Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
     –  Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
       ( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P:  Lanjutkan askep
     Rencana aff hecting hari ke-5
4 Sabtu 14.30 4 S:–
3 Okt O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi,
2009 kejang, papiledema, muntah proyektil) tidak ada
A:  Masalah tidak terjadi
P:   Lanjutkan askep
5 Sabtu, 17.00 5 S:
3 Okt O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
2009     -Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi
untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P:   Lanjtutkan askep