A.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : tn. T
No.RM : 4657XX
Usia : 18 tahun
Tgl.MRS : 05 Januari 2022
Jenis kelamin : laki-laki
Tgl.Pengkajian : 05 Januari 2022
Alamat/ telp. : Desa Plajau Kab HST / 085750xxxxxx
Status Pernikahan : belum kawin
Agama : Islam
Suku : banjar
Pendidikan terakhir : Sma
Pekerjaan : belum bekerja
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : pasien
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Ny. J
Alamat/ telp. : Desa Plajau Kab HST
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : keluarga pasien mengatakan px saat tes tentara dinyatakan tidak lulus
karena ada batu ureter dan disarankan berobat dulu di RS Bayangkara
Banjarmasin dan di rujuk di RSUD dr H Moch Ansari Saleh.
Saat Pengkajian : pasien terlihat lemas, gelisah karena besok rencada operasi dan tampak
bingung mengapa bisa punya penyakit batu ureter bahkan saat di tanya
pasien tidak memahami apa itu penyakitnya.

Page 1 of 16
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Penyakit yang pernah dialami
 RIWAYAT :
1) Kecelakaan : tidak ada
2) Operasi : tidak ada
3) Alergi Obat : tidak ada
4) Alergi makanan : tidak ada
5) Alergi lain-lain : tidak ada
6) Kebiasaan merokok : tidak ada
7) Alcohol : tidak ada
8) Kopi : tidak ada
9) Lain-lain : tidak ada
10) Obat-obatan yang digunakan :tidak ada

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram : keterangan :
Perempuan
Laki- laki
pasien
P/L meninggal
Serumah

V. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdand 0 0
an
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
Page 2 of 16
 7 Naik tangga 0 0
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu

VI. POLA NUTRISI-METABOLIK

N SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

O
1 Jenis makanan/diet Nasi Nasi
2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

teratur Teratur
3 Porsi yang 1-2 porsi 1x mkn 1 porsi / 1x mkn

dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi, ayam/ikan/telur, sayur Nasi, ayam/ telur, pisang, sayur

5 Pantangan tidak ada tidak ada

6 Nafsu makan Normal Menurun
7 Fluktuasi BB 6 bln 63 kg 63 kg

terakhir
8 Sukar menelan tidak tidak
9 Riw.penyembuhan Cepat cepat

luka

VII. POLA ELIMINASI

N SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 2x/hari 1 x/hari
Konsistensi feces Lunak Lunak
Warna Coklat Coklat
Bau Bau khas Bau khas
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 5-6 x/hari 5-6x/hari
Warna Kuning Kuning
Page 3 of 16
 Bau Bau khas urine Bau khas urine
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi - -

VIII. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 11.00 s/d 13.00 Jam 12.00 s/d 12.30

Nyaman setelah tidur nyaman setelah tidur

2 Tidur malam Jam 22.00 s/d 06.00 23.30 s/d 05.00

Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur

3 Kebiasaan sebelum tidak ada, Tidak ada

tidur
4 Kesulitan tidur tidak ada, Tidak Ada

IX. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari Seka saja 2 x sehari
Sabun : ya
2 Handuk Ya , klien memiliki handuk pribadi Ada handuk kecil
3 Keramas 2-3 x/ mgg Tidak ada
Shampoo : ya
4 Gosok gigi 2 x/hari / mgg / bln 1-2 x sehari
Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi

X. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

 Pengambil keputusan : sendiri
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : tidak ada
 Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : beristigfar
 Harapan setelah menjalani perawatan : dapat sembuh dan bisa lanjut pendidikan TNI
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit : lemas dan gelisah

XI. POLA PERAN HUBUNGAN
 Peran dalam keluarga : anak
 Sistem pendukung : ibu dan ayah
 Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak ada

Page 4 of 16
  Upaya untuk mengatasi : -

XII. POLA KOMUNIKASI

 Bahasa utama : Banjar
 Bicara : normal
 Tempat tinggal : sendiri
 Penghasilan keluarga : 2-3 juta

XIII. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

 Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
 Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : beristigfar dan berdoa

XIV. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :

a. Kesadaran : compos mentis

b. GCS : 4E6M5V
c. TTV : - TD : 120/980 mmHg;
- Nadi : 81 x/m
o
- Suhu : 36,6 C
- Pernafasan : 20 x/m
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Inspeksi :
Bentuk : simetris tidak ada benjolan
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : sawo matang
Kebersihan kepala : bersih
Nyeri tekan : tidak ada
B. Mata
Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri dan kanan
Konjunctiva : anemis : kanan dan kiri
Palpebra : edema : Tidak ada

Page 5 of 16
 Perdarahan : Tidak ada
Pupil : ada reaksi thd cahaya
Tanda peradangan : Tidak ada
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
C.Hidung
Inspeksi :
Bentuk : simetris
warna : sawo matang
Perdarahan : Tidak ada
Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada
D.Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
warna bibir : merah muda
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : merah ke biru-biruan
Gigi : utuh
Gusi : normal
Lidah : normal
warna lidah : merah kebiru-biruan
Pembengkakan tonsil : Tidak ada
Sakit tenggorok : ada
gangguan bicara : Tidak ada
E.Telinga
Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri dan kanan
warna : sawo matang
Posisi : sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : Tidak ada
Palpasi :
Nyeri : Tidak ada
Gangguan pendengaran : Tidak ada

Page 6 of 16
 Alat bantu dengar : Tidak ada
F.Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : Tidak ada JVD : Tidak ada
Deviasi trakea : Tidak ada Pembesaran kelj. Tyroid : Tidak ada
Pembesaran kelj.limfe : Tidak ada Nyeri : Tidak ada

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Warna kulit dada : sawo matang
Kondisi kulit dada : kering
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : Tidak ada
retraksi suprasternal : Tidak ada
Palpasi :
Massa abnormal : Tidak ada
Krepitasi : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada ;
Edema : Tidak ada; emfisema sub cutis : Tidak ada
Auskultasi:
JANTUNG :
BJ abnormal : Tidak ada
PARU : Suara nafas : normal
ka ki ka ki

Wheezing : Rhonki :
ka ki ka ki

Rales : Crakles :

Perkusi :
JANTUNG : pekak

Page 7 of 16
 Batas jantung : normal
PARU : sonor

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : kering
Palpasi :
Edema : Tidak ada
Massa abnormal : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : rata
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : Tidak ada
Kondisi kulit : normal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa abnormal : Tidak ada
Batas hepar : teraba
Ginjal : Kanan : teraba
Kiri : teraba
Auskultasi :
Bising usus : ada terdegar 10x/menit
Perkusi : tympani

6) Rectum & Anus

Inspeksi :
kulit sekitar anal : normal

Page 8 of 16
 Hemoroid : Tidak ada
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : Tidak ada; Nodul : Tidak ada; Nyeri : Tidak ada;
Pembesaran prostat : Tidak ada
7) Ekstremitas
Kontraktur :Tidak ada
Deformitas : ada
Edema : tidak ada
Nyeri : tidak ada
8) Kulit & Kuku
Kulit : Warna : sawo matang
Tekstur : lembut
Jaringan parut : Tidak ada
Turgor : Tidak ada
Suhu (akral) : hangat
Kuku :Warna : pucat Cappilary Refill Time (CRT) : kembali dalam 2 detik
Bentuk : normal

XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
21-12-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Eritrosit 5.93 4-5
Hemoglobin 16.7 12-16
Leukosit 7.9 3-11
Hematoktit 47.2 36-48
Trombosit 281 140-400
Eosinofal % 0.8 L 2-4
Limposit 29.3 20-40
P-LCR 11.5 H 15-25
Granula 64.4 H 40-60
PTT 10.5 L 11.5-15.5
UREUM 15.5 15-45
CREATININE 0.9 0,6-1.0
SGPT 21 10-32
SGOT 22 8-31
Glucose Sewaktu 93 70-115

Page 9 of 16
CT Abdoment

Page 10 of 16
XVI. Dx. MEDIS
Batu ureter sinistra
XVII. TERAPI/ PENGOBATAN
Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Inj. Cefazolin 2x1 IV
Inj. As. traneksmat 3x50mg IV

Page 11 of 16
B. Analisis Data
Data Etiologi Problem

Ds : Perubahan dalam Ansietas

 pasien mengatakan gugup dan gelisah status kesehatan
jika membayangkan operasi
 pasien mengatakan takut besok operasi
karena itu pengalaman pertamanya
diumur 18 tahun
 pasien mengatakan khwatir jika
penyakitnya tidak sembuh tidak bisa
lanjut pendidikan TNI
Do :
 pasien tampak bergetar/ jantung
berdetak kencang saat ditanyai
mengenai perasaanya saat ini
 pasien tampak gelisah, dan takut saat
membicarakan penyakitnya dan rencana
operasi
 wajah terlihat tegang
 hasil tanda- tanda vital
TD : 138/92 mmHg;
N :89 x/m
S : 36,3 oC
RR : 22 x/m
Ds : kurangnya informasi Defisit pengetahuan
 pasien mengatakan tidak mengerti
tentang penyakitnya sekarang (batu
ureter)
Do :
 pasien tidak bisa menjelaskan saat
ditanya mengenai penyakitnya sekarang
 hasil tanda- tanda vital
TD : 138/92 mmHg;
Page 12 of 16
 N :89 x/m
S : 36,3 oC
RR : 20 x/m

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b.d Perubahan dalam status kesehatan
2. Defisit pengetahuan b.d kurangnya informasi
D.
No. Dx Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan asuhan NIC
Perubahan keperawatan dalam 1x24 Anxiety Reduction
dalam status jam kecemasan teratasi  Kaji TTV pasien
kesehatan dengan  Gunakan pendekatan yang menekan
Kriteria hasil  Nyatakan dengan jelas harapan
 Klien mampu terhadap pasien
mengidentifikasi dan  Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala keamanan dan mengurangi takut
cemas  Libatkan keluarga untuk mendampingi
 Mengidentifikasi, klien
mengungkapkan dan  Intruksikan pasien untuk melakukan
menunjukkan teknik relaksasi nafas ndalam
untuk mengontrol cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Vital sign dalam batas perasaan ketaktan dan presepsi
normal
 Postur tubuh , ekpresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan

Page 13 of 16
2. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
b.d kurangnya jam diharapkan masalah pasien dapat teratasi dengan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
informasi kriteria hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman 3. Gambarkan tanda gejala yang bisa muncul pada
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program penyakit
pengobatan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan diperlukan untuk mencegah komplikasi
prosedur yang dijelaskan secara benar 5. Dukung pasien untuk mengesplorasi
 Pasien dan keluargaa mampu menjelaskan pengetahuan dengan cara yang tepat
perawatan/ tim kesehatan lainnya.

Page 14 of 16
E. Implementasi dan Evaluasi

Page 15 of 16
No Diagnosa medis Waktu Implementasi Evaluasi
.
1. Ansietas b.d Rabu, 05 januari 2022 1. Kaji TTV pasien S : Pasien mengatakan merasa
Perubahan dalam 13.30 2. Gunakan pendekatan yang menekan takut dan gelisah karena
status kesehatan 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan besok mau di operasi
dan mengurangi takut O: kesadaran Compos, tampak
4. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien gugup dan gelisah
5. Intruksikan pasien untuk melakukan relaksasi TTV: TD : 138/92 mmHg;
nafas dalam N :89 x/m
6. Dorong pasien untuk mengungkapkan S : 36,3 oC
14.00 perasaan ketaktan dan presepsi RR : 20 x/m
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
2. Defisit rabu, 5 Januari 2022 1. Berikan penilaian tentang tingkat S : pasien mengatakan tidak
pengetahuan b.d 13.30 pengetahuan pasien tentang proses penyakit memahami mengenai
kurangnya yang spesifi penyakit yang dialaminya
informasi 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit yang O : kesadaran : compos mentis,
spesifik pasien tidak bisa menjelaskan
3. Gambarkan tanda gejala yang bisa muncul saat ditanya mengenai
pada penyakit penyakitnya sekarang
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang A : masalah belum teratasi
mungkin diperlukan untuk mencegah P : Intervensi di lanjutkan
14.00 komplikasi
5. Dukung pasien untuk mengesplorasi
pengetahuan dengan cara yang tepat
1. Ansietas b.d kamis, 6 Januari 2022 1. Kaji TTV pasien S : Pasien mengatakan sudah Page 16 of 16
Perubahan dalam 15.00 2. Gunakan pendekatan yang menekan mulai tidak takut takut lagi
status kesehatan 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan namun masih kadang merasa