Kuisioner

Proyek : Studi Etnobotani tanaman yang digunakan untuk penyakit saluran pernafasan pada
populasi yang berbatasan dengan hutan izarene

Tanggal Pengumpulan Data : ……………………………………….

Daerah (Lingkari Pilihan Anda) :
a. Morkisset c. Ain Baida
b. Zoumi d. Brikcha
A. Data Demografi
1) Nama : ……………………………………….
2) Usia :
a. 18 – 30 d. 50 – 60
b. 30 – 40 e. > 60
c. 40 – 50
3) Pekerjaan : ……………………………………….
4) Gender :
a. Laki-Laki b. Perempuan
5) Status Hubungan :
a. Lajang b. Menikah
6) Tingkat Pendidikan :
a. Tidak Bersekolah c. Sekunder
b. Primer d. Universitas
7) Kependudukan :
a. Desa b. Douar
8) Tingkat Pendapatan :
a. Tidak Berpendapatan
b. Pendapatan Rendah
c. Pendapatan Rata-Rata
B. Informasi Penggunaan Tanaman Untuk Penanganan Penyakit Saluran Pernafasan

Lingkari pilihan yang paling sesuai dengan anda

1) Ketika anda merasakan sakit, maka anda akan menggunakan ?

a. Obat Tradisional
b. Obat Modern
c. Obat Tradisional dan Obat Modern
2) Bila memilih obat tradisional, mengapa demikian ?
a. Efektif
b. Murah
c. Mudah diperoleh
3) Tipe tanaman yang digunakan :
a. Tanaman Budidaya
b. Tanaman Disekitar
c. Tanaman yang didatangkan
4) Tujuan penggunaan tenaman :
a. Terapetik
b. Kosmetik
c. Lainya :………….
5) Teknik Pemanenan Tanaman :
a. Manual
b. Mekanik
6) Waktu Panen :
a. Musim Panas c. Musim Salju
b. Musim Gugur d. Musim Semi
7) Bila dilakukan penjemuran maka metode apa yang digunakan ?
a. Penjemuran dibawah sinar matahari
b. Penjemuran di tempat teduh
8) Kondisi penggunaan tanaman
a. Dalam kondisi segar
b. Dalam kondisi sudah dikeringkan
c. Setelah dilakukan pengolahan
9) Bagian tanaman yang digunakan (bisa memilih lebih dari satu) :
a. Buah f. Akar
b. Batang g. Daun
c. Seluruh tanaman h. Daun
d. Biji i. Bunga
e. Rizoma j. Umbi
10) Bentuk pemberian sediaan tanaman :
a. Tisane (The herba) e. Tinktur
b. Bubuk f. Minyak oles
c. Minyak esensial
11) Metode penyiapan sediaan :
a. Dekokta e. Dimasak
b. Infusi f. Bubuk
c. Kataplasma g. Maeserasi
d. Mentah h. Lainya : ……
12) Dosis yang digunakan :
a. Sejumput
b. Segenggam
c. Sesendok
13) Cara administrasi obat tradisional :
a. Oral d. Penggosokan
b. Pijatan e. Inhalasi
c. Pembilasan f. Lainya : …….
14) Lama penggunaan obat :
a. Satu hari c. Satu bulan
b. Satu minggu d. Hingga sembuh
15) Cara penyimpanan sediaan :
a. Terlindung dari cahaya c. Lainya : …….
b. Terpapar cahaya
16) Diagnosa didapatkan dari :
a. Diri Sendiri c. Pengobat tradisional
b. Dokter d. Lainya :……