SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :

Alamat : Dusun :

RT / RW :

Jalan :

Desa :

Kec :

Kabupaten :

No.Tlp :

Saya sebagai peserta didik di SMAN 1 Ngawi menyatakan :

1. Setia pada Pancasila dan UUD ‘45
2. Menaati peraturan dan Tata Tertib SMAN 1 Ngawi
Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Mengetahui Ngawi, Juni 2021

…………… …………………..
( Orang Tua / Wali Murid) ( Siswa )