FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-49CUC7WA

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 05-01-2022
No. Tiket : P-49CUC7WA
NIK : 7174030408850002
Nama Sasaran : INDRA MAKALALAG
Tanggal Lahir : 04-08-1985
Faskes : MOTOBOI KECIL - 21071501
Alamat : KELURAHAN MOTOBOI KECIL
No. Handphone : 082189963041
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas INDRA MAKALALAG

05/01/2022 07:27:06 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: