PEMERINTAH KABUPATEN POSO

KECAMATAN PAMONA PUSELMBA

KELURAHAN SANGELE
JL.Mawar.No.1 Telp.(0458) 21586-Sangele-94663

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / 400 / KS.G / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : LURAH SANGELE

Menerangkan dengan benar bahwa :

A. Nama Lengkap : GLORY BUNGKUNDAPU

Tempat dan Tanggal Lahir : TENTENA, 23-09-2004
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
B. Alamat Tinggal Siswa : SANGELE
Kelurahan : KEL.SANGELE
Kecamatan : PAMONA PUSALEMBA
Kabupaten : POSO
Provinsi : SULAWESI TENGAH
C. Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 PAMONA UTARA
Alamat Sekolah : JL.TRANS SULAWESI KEL.TENDEA
D. Nama Orang Tua/Wali : DEYCE K.A TASIABE
Pekerjaan : WIRASWASTA
Adalah anak dari keluarga yang benar-benar kurang mampu
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa.

Dikeluarkan di : Sengele
Pada Tanggal : 24 November 2021

Mengetahui
CAMAT PAMONA PUSALEMBA LURAH SANGELE

MARKUS WUTABISU, S.H.,M.M SETH P.D NYOLONYOLO,ST

Pembina Tkt 1 Penata Tkt 1
NIP. 19661220 199403 1 011 NIP. 19780126 200604 1 004