PU

Telp. 021 38233

JADW
No. Dokumen :

Nama Alat : Dental Unit

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Dental Chair
2 Lampu
3 Film Viewer
4 Foot Control
5 Suction / Vacum System
6 Wadah Kumur
7 Air / Water Syringe
8 Saliva Ejector
9 Low & High Speed Handpice
10 Handpice Tubing
11 Scaler / Mata Bor gigi
12 Curing Light
13 Compressor

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
berlaku :

Ket
23 24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Dental Portable Unit

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Low & High Speed Handpice
3 Handpiece Tubing
4 Scaler
5 LED Indicator
6 Tombol - tombol
7 Lampu Handpiece

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Suction

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Motor Pump
2 Vacum Regulator
3 Filter Udara
4 Botol Penampung Cairan
5 Selang Suction

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Tensi Meter / Sphymomanometer Arenoid

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Manset
2 DIAL (Jarum Ukur)
3 Bulb (Balon Pompa)
4 Valve

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Tensi Meter / Sphymomanometer Digital

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Manset
2 Display (Layar)
3 Tombol (Button)
4 Charger
5 Baterai

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Regulator tabung

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 DIAL (Jarum Ukur)
2 Tabung Ukur
3 Flow Control
4 Botol Air

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Monitor Pasien

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Layar / Display
2 Tombol Control
3 Kabel EKG
4 Kabel SPO2
5 Selang NIBP
6 Manset
7 Baterai

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Timbangan Berat Badan Analog (Jarum)

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Jarum Skala
3 Microtoise (Penunjuk tinggi badan)

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Timbangan Berat Badan Digital

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display / LCD
3 Baterai
4 Charger

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : EKG

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display / LCD
3 Key Pad / Tombol
4 Printer
5 Kertas Printer
6 Kabel EKG
7 Electroda Bulb (Balon)
8 Electroda Jepit
9 Gel

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Treadmill

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Monitor
3 Keypad / Tombol Kontrol
4 Printer
5 Kertas Printer
6 Kabel EKG
7 Treadmil Unit
8 Tombol Emergency

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : USG / ECHO

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 CPU
3 Probe
4 Monitor / Display
5 Keyboard / Keypad Control
6 Kursor
7 Printer
8 Kertas Printer
9 Gel

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : DC-Shock / AED

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display / Monitor
3 Tombol Shock
4 Padlle AED / Pads Link
5 Baterai
6 Charger
7
8
9

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : CTG

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display / Monitor
3 Tombol - tombol
4 Tanduser / Probe
5 Kursor
6 Baterai
7 Printer
8 Kertas Printer

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Thermohygrometer

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display / Monitor
3 Tombol - tombol
4 Baterai

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Thermohygrometer

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display / Monitor
3 Tombol ON/OFF
4 Baterai

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : DRF X-Ray (Konvensional)

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Meja Periksa
3 Panel Kontrol
4 Bucky Stand
5 Cassette & Carriage (Tempat Kaset)
6 Printer Film
7 Handswitch
8 Apron (APD)

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Panoramic Unit

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Cassette & Carriage (Tempat Kaset)
3 Hand Grips
4 Wheel Chair
5 Ligth Beam Marker
6 Bite Block
7 Penopang Dagu
8 Control Panel
9 Hand Switch
10 Apron (APD)

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Panoramic Unit

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display / LCD
3 Tombol
4 Sensor (Pembacaan)

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Panoramic Unit

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Latch (pengunci)
3 Rotor
4 Display / LCD
5 Sample Tube
6 Chamber
7 Tombol - tombol

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Tympanometri

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Oscilator
3 Pompa Udara
4 Compliancemeter
5 Tombol-tombol

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Audiometri

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Headphone
3 Microphone
4 Bone Conductor
5 Masking Indicator
6 Switch Indicator
7 Tone Indicator (Nada)
8 Intensivity Indicator

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Chamber Audiometri

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Pintu
3 Kebocoran suara (Kekedapan)
4 Kaca Control
5 Lampu

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Traksi

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Matras
3 Switch ON/OFF
4 Motor

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Ultrasound Therapi

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Probe
3 Tombol -tombol
4 Lampu Indikator
5 Display

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Elektrostimulator

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2 Display
3 Tombol-tombol
4 Knob Frekuensi
5 Pads / Electrode

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Shortwave Diathermi

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2
3 Electrode / Probe
4 Switch ON/OFF
5 Display

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT
 PE

PUSA
J
Telp. 021 3823366

JADWA
No. Dokumen :

Nama Alat : Microwave Diathermi

No. Bagian-bagian Alat
1 2 3 4 5 6 7
1 Body / Fisik
2
3
4
5

√ : Kondisi Baik
Keterangan
x : Kondisi Tidak Baik / Rusak

PENGURUS BARANG,
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA

ADAWIYAH BR SELIAN
NIP.198211302000122001
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E Lantai 2
Telp. 021 3823366 Faks. 021 3453351, Jakarta Pusat – Kode Pos : 10110

JADWAL INSPEKSI PERALATAN MEDIS

No. Revisi : Tanggal berlaku :

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
:

Ket
24 25 26 27 28 29 30 31

PENANGGUNG JAWAB
SATUAN PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA WALIKOTA JAKARTA PUSAT