FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Balikpapan, .........................................
Kepada Yth. :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Kota Balikpapan
Di –
Balikpapan
Nomor : / /
Sifat : Biasa
Lampiran : ( ) Lembar
Perihal : PERMOHONAN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ..............................................................................................................
Nomor Faximile : ..............................................................................................................
Alamat Email : ..............................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha)
Nama Perusahaan : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Alamat Perusahaan : ..............................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ..............................................................................................................
Nomor Faximile : ..............................................................................................................
Alamat Email : ..............................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Walikota Balikpapan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penyelenggaraan
Tanda Daftar Usaha Pariwisata di Kota Balikpapan,
Dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Pariwisata :

Bidang/jenis/sub jenis usaha : ..............................................................................................................

Nama Usaha : ..............................................................................................................
Luas Tempat Usaha : ..............................................................................................................
Kapasitas Usaha : ..............................................................................................................
Alamat Usaha : ..............................................................................................................
Kelurahan : ..............................................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................................
Bidang/jenis/sub jenis Usaha lain yang diselenggarakan pada alamat usaha yang sama :
Luas Tempat
No. Bidang/jenis/sub jenis usaha Nama Usaha Kapasitas Usaha
Usaha (M²)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon,

(.................................................)