Perihal : PENDAMPINGAN

Kepada Yth.
Ketua JPKP DPW Jambi
di-
Kota Jambi.

Dengan hormat,

Berkaitan dengan permasalahan yang saya hadapi saat ini, yakni : .........................................................
..................................................................................................................................................................

Untuk itu saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama Lengkap :
NIK. :
No. KK. :
Tempat,tgl.lahir:
Agama. :
Pekerjaan. :
Alamat. :

Mengajukan permohonan pendampingan kepada Ketua JPKP DPW Jambi untuk membantu
mengupayakan penyelesaian permasalahan tersebut diatas.

Untuk segala urusan berkas dan syarat pendampingan, kami lengkapi sesuai permintaan kebutuhan
dan saya siap dimintai keterangan maupun petunjuk jika dibutuhkan.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Kota Jambi, .... 2022.

Pemohon,

Materai
10.000

.............................