Surat Ijin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Status : Ayah/Ibu/Wali
Tempat dan Tanggal Lahir :

adalah orang tua/wali dari:

Nama :
NIM :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas/Program :

Menyatakan bahwa saya selaku orang tua mengijinkan (tuliskan nama wisudawan) untuk
mengikuti Gladi Bersih dan Wisuda secara luring Periode 1 Tahun Akademik 2021/2022 pada
hari Senin - Selasa, 29 - 30 November 2021.

Demikian informasi ini saya berikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …. November 2021

Orang tua/wali,

Materai Rp 10.000

(tanda tangan dan nama jelas)