LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

“PPOK”

Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat :

Untuk melengkapi Praktik Klinik Keperawatan KMB 1

Dosen Pembimbing : Ns. Sahrudi, S.Kep., M.Kep.,Sp.Kep.MB

Disusun Oleh :

Dana Monica

NIM : 180323089

D3 KEPERAWATAN TINGKAT 3 C

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Jl. Kubah Putih No. 7 Rt. 001/014 Kel. Jatibening Kec. Pondok gede Kota Bekasi, Jawa
Barat 17412 Telp. (021) 8690 1352.

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN PPOK

A. Definisi

Penyakit paru-paru obstruktif kronis (PPOK) merupakan suatu istilah yang ser
ing digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru terhadap partikel atau gas yang b
erbahaya (padila, 2012).

Penyakut paru obtruktif kronis (PPok) adalah sekelompok penyakit paru mena
hun yang berlangsung lama dan disertai dengan peningkataan resistensi terhadap alira
n udara (padila,2012). Sumbatan udara ini biasanya berkaitan dengan respon inflamasi
abnormal paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya (ikawati,2011). Karakteristi
k hambatan aliran udara PPOK biasanya disebabkan oleh obstruksi Saluran nafas keci
l (bronkiolitis) dan kerusakan saluran parenkim (emfisema) yang bervariasi antara seti
ap individu (perhimpunan dokter paru indonesia, 2011).

B. Etiologi PPOK
Etiologi penyakit ini belum diketahui. Menurut muttaqin (2008), penyebab dari PPOK
adalah:
1. Kebiasaan merokok, merupakan penyebab utama pada bronhitis dan emfisema
2. Adanya infeksi: haepohilus influenza dan streptoous pnumonia
3. Polusi oleh zat -zat pereduksi
4. Faktor keturunan
5. Faktor sosial -ekonomi: keadaan lingkungan dan ekonomi yang memburuk
Pengaruh dari masing-masing faktor terjadinya PPOK adalah saling memperkuat
dan faktor meroko dianggap yang palig dominan.
a. Klasifikasi PPOK
Klasifikasi penyakit paru obtruksi kronik (PPOK) menurut jackson (2014):
1. Asma
Penyakit jalan nafas obstruksi intermien, reversible dimana trakea dan bronkus ber
espon dalam secara hiperaktif terhadap stimulasi tertentu (brunner and suddarth 20
10)
2. Bronkhitis kronis
 Bronkhitis kronis merupakan batuk produktif dan menetap minimal 3 bulan secara
berturut-turut dalam kurun waktu sekurang-kurangnya selama 2 tahun. Bronkhitis
kronis adalah batuk yang hampir terjadi setiap hari dengan disertai dahak selama ti
ga bulan dalam setahun dan terjadi minimal selama dua tahun berturut-turut (GOL
D, 2010).
3. Emfisema
Emfisema memerlukan suatu perubahan anatomis parenkin paru yang ditandai ole
h pembesaran alveoulus dan alveolaris serta destruksi dinding alveolar (andini,201
5).

Berdasarkan global initiative for cronic obstruktive lung Disease (GOLD) 2011, P
POK diklasifikasikan berdasarkan derajat berikut:
a. Derajat 0 (berisiko)
Gejala klinis: memiliki satu atau lebih gejala batuk kronis, produksi sputum, d
an dispnea. Ada paparan terhadap faktor resiko. Spirometri: normal.
b. Derajat 1 (PPOK ringan)
Gejala klinis: dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi sputum.
c. Derajat 2 (PPOK sedang)
Gejala klinik: dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produsi sputum. Se
sak nafas derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktifitas).
Spirometri: FEV1/FVC <70%; 50% < FEV1< 80%.
d. Derajat 3 (PPOK berat)
Gejala klinis: sesak nafas ketika berjalan dan berpakaian. Eksaserbasi lebih ser
ing terjadi.
Spirometri: FEV1/FVC < 70%; 30% <FEV1 <50%.
e. Derajat 4 (PPOK sangat berat)
Gejala klinis: pasien derajat III dengan gagal napas krinik. Disertai komplikasi
korpulmonale atau gagal jantung kanan.
Spirometri: FEV1/FVC < 70%; FEV1 <30% atau <50%.
C. Patofisioligis
Hambatan aliran udara merupakan perubahanfisioloogis utama pada PPOK ya
ng diakibatkan oleh adanya perubahan yang khas pada saluran nafas bagian proksimal,
perifer, paernkim dan vaskularisasi paru yang dikarenakan adanya suatu inflamasi ya
ng kronik dan perubahan struktural pada paru. Terjadinya peningkatan penebalan pad
 a saluran nafas kecil dengan peningkatan formasi folikel limfoid dan deposisi kolagen
dalam dinding luar saluran nafas mengakibatakan restriksi pembukaan jalan nafas. Lu
men saluran nafas kecil berkurang akibat penebalan mukosa yang mengandung eksud
at inflamasi, yang meningkatsesuai berat sakit. Dalam keadaan normal radikal bebas d
an antioksidan berada dalam keadaan seimbang. Apabila terjadi gangguan keseimban
gan maka akan terjadi kerusakan di paru. Radikal bebas mempunyai peran besar meni
mbulkan kerusakan cel dan memjadi dasar dari berbagai macam penyakit paru. Penga
ruh gas polutan dapat menyebabkan stress oksidan, selanjutnya akan menyebabkan ter
jadinya peroksidasi lipid. Peroksidasi lipid selanjutnya akan menimbulkan kerusakan
sel dan infalamasi. Proses inflamasi akan mengaktifkan sel makrofag alveolar, aktivas
i sel tersebut akan menyebabkan dilepaskannya faktor kemotataktik neutrofil seperti i
nterleukin 8 dan leukotrien B4, tumuor necrosis faktor (TNF), monocyte chemotactic peptide
(MCP)-1 dan reactive oxygen species (ROS). Faktor-faktor tersebut akan merangsang neutrof
il melepaskan protease yang akan merusak jaringan ikta parenkim paru sehingga timbul kerus
akan dinding alveolar dan hipersekresi mukus. Rangsangan sel epitel akan menyebabkan dile
paskannya limfosit CD8, selanjutnya terjadi kerusakan seperti proses inflamasi. Pada keadaan
normal terdapat keseimbangan antara oksidan dan antioksidan. Enzim NADPH yang ada di pe
rmukaan makrofag dan neutrofil akan mentransfer satu elektron ke molekul oksigen menjadi
anion super oksida dengan bantuan enzim superoksid dismutase. Zat hidrogen peroksida (H2
O2) yang toksik akan diubah menjadi OH dengan menerima elektron dari ion feri menjadi ion
fero, ion fero dengan halida akan diubah menjadi anion hipohalida (HOCI). Pengaruh radikal
bebas yang berasal dari polusi udara dapat menginduksi batuk kronis sehingga percabangan b
ronkus lebih mudah terinfeksi. Penurunan fungsi paru terjadi sekunder setelah perubahan stru
ktur saluran nafas. Kerusakan struktur berupa destruksi alveoli yang menuju ke arah emfisem
a karena produksi radikal bebas yang berlebihan oleh leukosit dan polusi dan asap rokok.
a. Faktor resiko
PPOK yang merupakan inflamasi lokal saluran nafas paru, akan ditandai deng
an hipersekresi mukus dan sumbatan aliran udara yang persisten. Gambaran ini munc
ul dikarenakan adanya pembesaran kelenjar dibronkus pada perokok dan membaik saa
t merokok dihentikan. Terdapat banyak faktor resiko yang diduga kuat merupakan eti
ologi dari PPOK. Faktor risiko yang ada adalah genetik, paparan partikel, pertumbuha
n dan perkembangan paru, stres oksidatif, jenis kelamin, umur, infeksi saluran nafas, s
tatus sosial ekonomi, nutrisi dan komorbiditas (andini, 2015).
b. Manifestasi klinis
 Manifestasi klinis menurut mansjoer (2008) dan GOLD (2010) yaitu: malfung
si kronis pada sistem pernafasan yang manifestasi awalnya ditandai dengan bautk-bat
uk dan produksi dahak khususnya yang muncul dipagi hari. Nafas pendek sedang yan
g bekembang menjadi nafas pendek, sesek nafas akut, frekuensi nafas yang cepat, pen
ggunaan otot bantu pernafasan dan ekspirasi lebih lama daripada inspirasi.
c. Komplikasi
Komplikasi penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) menurut irman soemantri (2009):
1. Hipoksemia
Hipoksemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 <55 mmHg, dengan nilai
saturasi oksigen <85%. Pada awal klien akan mengalami mood, penurunan kensen
trasi, dan menjadi pelupa. Pada tahap lanjut akan timbul sianosis.
2. Asidosis respiratori
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnea). Tanda yang muncul a
ntara lain nyeri kepala, fatigue, letargi, dizzines, dan takipnea.
3. Infeksi respiratori
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus dan rangs
angan otot polos bronkial serta edema mukosa. Terbatasnya aliran akan menyebab
kan peningkatan kerja otot nafas dan timbulnya dispnea.
4. Gagal jantung
Terutama kor pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru), harus diobser
vasi terutama pada klien dengan dispnea berat. Komplikasi ini seringkali berhubu
ngan dengan bronkitis kronis, tetapi klien dengan emfisema berat juga dapat meng
alami masalah ini.
5. Kardiak disritmia
Timbul karena hipoksemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis respirato
ri.
6. Status asmatikus
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asma bronkial. Penyakit
ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan, dan sering kali tidak berespon t
erhadap terapi yang biasa diberikan. Penggunaan otot bantu pernafasan dan disten
si vena leher sering kali terlihat pada klien dengan asma.
D. PATHWAY
Faktor predisposisi

MK: bersihan jalan Edema, spasme bronkus, pe

nafas tidak efektif ningkatan secret bronkus

Obstruksi bronkiolus awal f

ase ekspirasi

Udara terperangkap dalam a Sesak nafas, nafas pe

lveolus ndek

Suplay O2 jaring PaO2 rendah MK: Pola nafas tidak efe

an rendah PaCO2 tinggi ktif

Hipertensi pulm
onal Gangguan meta
Kompensasi ka
bolisme jaringan MK: gangguan p
rdiovaskuler
ertukaran gas
MK: gagal jantung
kanan

Defisit energy
Metabolisme aerob

Produksi ATP me
nurun

Lelah, lemah

Sumber: soematri (2009), & ikawati (2011)

d. Penatalaksanaan
MK: intoleransi aktiv MK: gangguan pola tid
itas ur
1. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan medis dari penyakit paru obstruksi kronik adalah
a. Berhenti merokok harus menjadi prioritas
b. Bronkodilatori (β- agonis dan antiklolinergik) bermanfaat pada 20-40% kasus
 c. Pemberian terapi oksigen jangka panjang selama >16 jam memperpanjang usi
a pasien dengan gagal nafas kronis (yaitu pasien dengan PaO2 sebesar 7,3 kPa
dan FEV1 sebesar 1,5 L)
d. Rehabilitasi paru (khususnya latihan olahraga) memberikan manfaat simtomati
k yang signifikan pada pasien dengan penyakit sedang-berat.
e. Operasi penurunan volume paru juga bisa memberikan perbaikan dengan meni
ngkatkan elastic recoil sehingga mempertahankan potensi jalan nafas.
2. Penatalaksanaan keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan dengan penyakit paru obstruksi kronik adalah:
a. Mempertahankan potensi jalan nafas
b. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas
c. Meningkatkan masukan nutrisi
d. Mencegah komplikasi, memperlambat memperburuknya kondisi
e. Memberikan informasi tentang PPOK

Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah:

1. Mempertahankan pemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fas

e akut, tetapi juga fase kronik.
2. Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.
3. Mengurangi laju progresivitgas penyakit apalagi penyakitnya dapat deteksi leb
ih awal.
e. Pemeriksaan penunjang
1. Chest X-Ray: dapat menunjukan hiperinflation paru, flattened diafragma, peningk
atan ruangan udara retrosternal, penurunan tanda vaskuler/ bullae (emfisema), pen
ingkatan suara bronkovaskuler (bronkitis), normal ditemukan saat periode remisi
(asma).
2. Pemeriksaan fungsi paru: dilakukan untuk menetukan penyebab dispnea, menentu
kan abnormalitas fungsi tersebut apakah akibat obtruksi atau restriksi, memperkira
kan tingkat disfungsi, dan mengevaluasi efek terapi, misalnya bronkodilator.
3. Total lung capacity (TLC): meningkatpada bronkitis berat dan biasanya pada asm
a, namun menurun pada emfisema.
4. Kapasitas inspirasi: menurun pada emfisema
5. FEV1/FCV: rasio tekanan volume ekspirasi (FEV) terhadap tekanan kapasitas vita
l (FCV) menurun pada bronkitis dan asma.
 6. Arterial blood gasses (ABGs): menunjukan proses penyakit kronis sering kali PaO
2 menurun dan PaCO2 normal atau meningkat (brinkitis kronis dan emfisema) tet
api sering kali menurun pada asma, pH normal atau asidosis, alkalosis respiratori r
ingan sekunder terhadap hiper ventilasi (enfisema sedang atau asma)
7. Bronkogram: dapat menunjukan dilatasi dari bronki saat inspirasi, kolaps bronkial
pada tekanan ekspirasi (emfisema), pembesaran kelenjar mukus (bronkitis)
8. Darah lengkap: terjadi peningkatan hemoglobin (emfisema berat) dan eosinofil (as
ma)
9. Kimia darah: alpha 1- antitripsin kemungkinan kurang pada emfisema primer
10. Sputum keltur: untuk menentukan adanya infeksi dan mengidentifikasi patogen, se
dangkan pemeriksaan sitologi digunakan untuk menemukan penyakit peganasan at
au alergi
11. Leltrokardiogram (ECG): deviasi aksis kanan, gelombang P tinggi (asma berat), ar
tial distrimia (bronkitis), gelombang pada leads II, III, dan AVF panjang, tinggi (p
ada bronkitis dan emfisema) dan aksis QRS ventrikal (emfisema).
12. Exercise ECG, stress test: membantu dalam mengkaji tingkat disfungsi pernafasan,
mengevaluasi keefektifan obat bronkodilator, dan merencanakan/evaluasi progra
m.

Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien PPOK

A. Pengkajian
1) Identitas
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan, tahap pengkajian
diperlukan kecermatan dan ketelitian untuk mengenal masalah.
Keberhasilan proses keperawatan berikutnya sangat tergantungnya pada
tahap ini.
a) Biodata klien
 Nama, umur, jenis kelamin, no medrec, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, ruangan dan diagnosa medis.
b) Biodata penanggung jawab
Nama ayah dan ibu, umur, pendidikan, pekerjaan, suku I bangsa, agama,
alamat, hubungan dengan anak (kandung atau adopsi).
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Keluhan yang sering dikeluhkan pada orang yang mengalami PPOK
adalah sesak, batuk, nyeri dada, kesulitan bernafas,sulit mengeluarkan
slem/dahak,, terjadinya kelemahan
b) Riwayat kesehatan sekarang
Di kembangkan dari keluhan utama melalui PQRST :
P : Palliative/provokatif yaitu faktor-faktor apa saja yang memperberat
atau memperingan keluhan utama. Pada pasien PPOK tanyakan
tentang keluhan sesak napas, hal yang memperberat sesak, hal yang
memperingan sesak.
Q : Qualitatif/Quantitatif, yaitu berupa gangguan atau keluhan yang
dirasakan seberapa besar. Tanyakan tentang akibat sesak, dapat
mempengaruhi aktivitas klien, pola tidur klien dan seberapa berat sesak
yang terjadi.
R : Region/radiasi, yaitu dimana terjadi gangguan atau apakah keluhan
mengalami penyebaran.
S : Skala berupa tingkat atau keadaan sakit yang dirasakan. Tanyakan
tingkat sesak yang dialami klien.
T : Timing, yaitu waktu gangguan dirasakan apakah terus menerus atau
tidak. Sesak yang dialami klien sering atau tidak.
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan
dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat
dipengaruhi atau memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga,
 penyakit yang menular akibat kontak langsung antara anggota
keluarga.
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala sampai
ujung kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik perlu
dibekali kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis
dan rasional. Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas dasar yang
digunakan meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. (Mutaqqin,
2010:12).
a) Penampilan umum yaitu penampilan klien dimulai pada saat
mempersiapkan klien untuk pemeriksaan.
b) Kesadaran
Status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu kualitatif dan
kuantitatif, secara kualitatif dapat dinilai antara lain yaitu compos
mentis mempunyai arti mengalami kesadaran penuh dengan
memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang diberikan,
apatis yaitu mengalami acuh tak acuh terhadap lingkungan sekitarnya,
samnolen yaitu mengalami kesadaran yang lebih rendah, sopor
mempunyai arti bahwa klien memberikan respon dengan rangsangan
yang kuat dan refleks pupil terhadap cahaya tidak ada. Sedangkan
penilaian kesadaran terhadap kuantitatif dapat diukur melalui penilaian
(GCS) Glasgow Coma Scale dengan aspek membuka mata yaitu, 4
respon verbal yaitu 5dan respons motorik yaitu nilai 6.

c) Tanda Tanda Vital

Tanda tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan
dalam berbagai kondisi klien. Pengukuran yang paling sering
dilakukan adalah pengukuran suhu, dan frekuensi pernafasan
(Mutaqqin, 2010:35).
d) Sistem neurologi
Pada sistem neurologi kaji tingkat kesadaran dan reflex.
e) Sistem pendengaran
 Pada sistem pendengaran kaji tingkat ketajaman klien dalam
mendengarkan kata kata, palpasi bentuk telinga, adanya cairan atau
tidak, adanya tekan ataupun lesi kulit (Mutaqqin, 2010: 117-119).
f) Sistem pernafasan
Pada sistem pernafasan kaji bentuk dada, gerakan pernafasan, adanya
nyeri tekan atau tidak, adanya penumpukan cairan atu tidak dan bunyi
khas nafas serta bunyi paru-paru (Mutaqqin, 2010:149-155).
g) Sistem kardiovaskular
Pada sistem kariovaskular kaji adanya sianosis atau tidak, oedema pada
ektremitas, adanya peningkatan JVP atau tidak , bunyi jantung
(Mutaqqin, 2010:173).
h) Sistem gastrointestinal
Pada sistem gastrointesnital kaji bentuk abdomen, frekuensi bising
usus, adanya nyeri tekan atau tidak, adanya masa benjolan atau tidak,
bunyi yang dihasilkan saat melakuka perkusi.
i) Sistem perkemihan
Pada sistem perkemihan kaji adanya nyeri atau tidak adanya keluhan
saat miksi, adanya oedema atau tidak, adanya masa atau tidak pada
ginjal.
j) Sistem integumen
Pada sistem integumen dilakukan secara anamnesis pada klien untuk
menemukan permasalahan yang dikeluhkan oleh klien meliputi : warna
kulit, tekstur kulit, turgor kulit, suhu tubuh, apakah ada oedema atau
adanya trauma kulit (Mutaqqin, 2010:77).

k) Sistem musculoskeletal
Kaji adnya deformitas atau tidak,adanya keterbatasan gerak atau tidak
(Mutaqqin, 2010:287).
l) Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis
pemeriksaan, hasil dan satuanya. Pemeriksaan penunjang diantaranya :
pemeriksaan laboratorium, foto rotgen, rekam kardiografi, dan lainlain.
m) Therapy
 Pada therapy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan
cara pemberian, secara oral, parental dan lain-lain.

.
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien t
erhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlang
sung actual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifika
si respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan den
gan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien menurut soematri (200
9), & ikawati (2011)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersecresi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (mis: kele
mahan otot pernafasan)
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-p
erfusi
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

Berikut adalah diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan PP
OK (soematri (2009), & ikawati (2011) dan Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
1. D.0001: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersecresi
jalan nafas
Definisi: ketidak mampuan membersihkan sekret atau obtruksi jalan nafas unt
uk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Faktor penyebab: hipersekresi jalan nafas
Batasan karakteristik:
a. Gejala dan tanda mayor subjektif:
- Tidak tersedia
b. Gejala dan tanda mayor objektif:
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebihan
 - Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
- Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
c. Gejala dan tanda minor subjektif :
- Dispnea
- Sulit bicara
- Ortopnea
d. Gejala dan tanda minor objektif:
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi nafas menurun
- frekuensi nafas berubah
- pola nafas berubah

kondisi klinis terkait:

- gullian barre syndrome

- sklerosis multiple
- myasthenia gravis
- prosedur diagnostik (mis: bronkoskopi, transesophageal, echocardiogra
phy [TEE])
- depresi sistem saraf pusat
- cedera kepala
- stroke
- kuadriplegia
- sindrom aspirasi mekonium
- infeksi saluran nafas

2. D.0005: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
(mis: kelemahan otot pernafasan)
Definisi: inspirasi dan/ atau ekspresi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Faktor penyebab: hambatan upaya nafas (mis: kelemahan otot pernafasan)
Batasan karakteristik:
a. Gejala dan tanda mayor subjektif:
- Dispnea
b. Gejala dan tanda mayor objektif:
 - Penggunaan otot bantu pernafasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola nafas abnormal (mis: takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmul, c
heyne-stokes)
c. Gejala dan tanda minor subjektif :
- Ortopnea
d. Gejala dan tanda minor objektif:
- Pernafasan pursed-lip
- Pernafasan cipung hidung
- Diameter thorak anterior-posterior meningkat
- Ventilasi semenit menurun
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi menurun
- Tekanan inspirasi menurun
- Ekskursi dada berubah

Kondisi klinis terkait:

- Depresi sistem saraf pusat

- Cedera kepala
- Trauma thorak
- Gullian barre syndrome
- Multiple sclerosis
- Stroke
- Kuadriplegia
- Intoksikasi olkohol
3. D.0003: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
Definisi: kelebihan atau kekurangan oksigen dan/ atau eleminasi karbondioksi
da pada membran alveolus- kapiler
Faktor penyebab: ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Batasan karakteristik:
a. Gejala dan tanda mayor subjektif:
- Dispnea
b. Gejala dan tanda mayor objektif:
 - PCO2 meningkat/ menurun
- PO2 menurun
- Takikardia
- pH arteri meningkat/ menurun
- bunyi nafas tambahan
c. Gejala dan tanda minor subjektif :
- Pusing
- Pengelihatan kabur
d. Gejala dan tanda minor objektif:
- Sianosis
- Diaforesis
- Gelisah
- Nafas cuping hidung
- Pola nafas abnormal (mis: cepat/ lambat, reguler/ ireguler, dalam/ dang
kal)
- Warna kulit abnormal (mis: pucat, kebiruan)
- Kesadaran menurun

Kondisi klinis terkait:

- Penyakit paru obtruksi kronik (PPOK)

- Gagal jantung kongestif
- Asma
- Pnuemonia
- Tuberkulosis paru
- Penyakit membran hialin
- Asfiksia
- Prematuria
- Infeksi saluran nafas
- Persistent pulmonary hypertention of newborn (PPHN)

4. D.0056: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

Definisi: ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor penyebab: kelemahan
Batasan karakteristik:
 a. Gejala dan tanda mayor subjektif:
- Mengeluh lelah
b. Gejala dan tanda mayor objektif:
- Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
c. Gejala dan tanda minor subjektif :
- Dispnea saat/ setelah aktivitas
- Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
- Merasa lemah
d. Gejala dan tanda minor objektif:
- Tekanan darah beruhan >20% dari kondisi istirahat
- Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/ setelah aktivitas
- Gambran EKG menunjukan iskemia
- sianosis
Kondisi klinis terkait:
- anemia
- gagal jantung kongestif
- penyakit jantung koroner
- penyakit katup jantung
- aritmia
- penyakit paru obtruksi kronis (PPOK)
- gangguan metabolik
- gangguan muskuloskeletal
-

5. D.0055: Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

Definisi: gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
Faktor penyebab: kurang kontrok tidur
Batasan karakteristik:
a. Gejala dan tanda mayor subjektif:
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh sering terjaga
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mengeluh pola tidur berubah
- Mengeluh sitirahat tidak cukup
 b. Gejala dan tanda mayor objektif:
- Tidak ada
c. Gejala dan tanda minor subjektif :
- Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
d. Gejala dan tanda minor objektif:
- Tidak ada

Kondisi klinis terkait:

- Nyeri/ kolik
- Hipertiroidisme
- Kecemasan
- Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)
- Kehamilan
- Periode pasca partum
- Kondisi pasca operasi
-
C. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) y
ang diharapkan. Sedangkan tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesif
ik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan k
olaborasi (PPNI, 2018)
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) dan Tim pokja SDKI PPNI (2017):

SDKI SLKI SIKI

D.0001 Bersihan jalan nafas L.0100 Bersihan jalan n I.01006 Latihan batuk efektif
tidak efektif berhubu 1 afas meningkat Obsefasi:
ngan dengan hipersec Kriteria hasil: - identifikasi kemam
resi jalan nafas - batuk efektif puan batuk
Batasan karakteristi meningkat - monitor adanya ret
k: 5 ensi sputum
a. Gejala dan tanda - produksi spu - monitor tanda dan
mayor subjektif: tum menurun gejala infeksi salura
- Tidak tersedia 5 n nafas
b. Gejala dan tanda - mengi menur - monitor input dan
mayor objektif: un 5 output cairan (mis:
- Batuk tidak efe - wheezing me jumlah dan karakte
ktif nurun 5 ristik)
 - Tidak mampu - mekonium m Terapeutik:
batuk enurun - atur posisi semi fo
- Sputum berlebi 5 wler atau fowler
han - dispnea men - pasang perlak dan
- Mengi, wheezi urun 5 bengkok di pangku
ng dan/atau ron - ortopnea me an pasien
khi kering nurun 5 - buang secret pada t
- Mekonium di j - sianosis men
empat sputum
alan nafas (pad urun 5
Edukasi:
a neonatus) - frekuensi naf
as membaik - jelaskan tujuan dan
c. Gejala dan tanda prosedur batuk efe
minor subjektif : 5
- pola nafas m ktif
- Dispnea - anjurkan tarik nafas
embaik
- Sulit bicara dalam melalui hidu
5
- Ortopnea ng selama 4 detik,d
d. Gejala dan tanda itahan selama 2 de
minor objektif: tik, kemudian kelua
- Gelisah rkan dari mulut den
- Sianosis gan bibir mencucu
- Bunyi nafas me (dibulatkan)selama
nurun 8 detik
- frekuensi nafas - anjurkan mengulan
berubah gi tarik nafas dalam
- pola nafas beru hingga 3 kali
bah
- anjurkan batuk den
gan kuat langsung s
etelah tarik nafas d
alam yang ketiga
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberi
an mukolitik atau e
kspektoran, jika per
lu
D.0005 Pola nafas tidak efek L.0100 Pola nafas mem I.01011 Manajemen jalan naf
tif berhubungan deng 4 baik as
an hambatan upaya na Kriteria hasil: Obesefasi:
fas (mis: kelemahan o - Fentilasi sem - Monitor pola nafas
tot pernafasan) enit meningk (frekuensi, kedalam
Batasan karakteristi at 5 an, usaha nafas)
k: - Kapasitas vit - Monitor bunyi nafa
a. Gejala dan tanda al meningkat
s tambahan (mis: g
mayor subjektif: 5
urgling, mengi, whe
- Dispnea - Diameter tho
raks anterior- ezing,rokhi kering)
b. Gejala dan tanda
mayor objektif: posterior me - Monitor sputum (ju
ningkat 5 mlah, warna, arom
- Penggunaan o
tot bantu pern - Tekanan eks a)
afasan pirasi menin Terapeutik:
- Fase ekspirasi gkat 5 - Pertahankan kepat
memanjang - Tekanan insp enan jalan nafas de
- Pola nafas ab irasi mening ngan head-tilt dan
normal (mis: t kat 5 chin-lift (jaw- thrust
- Dispnea men jika curiga trauma s
 akipnea, bradi urun 5 ervikal)
pnea, hiperve - Penggunaan - Posisikan semi-fowl
ntilasi, kussm otot bantu na er atau fowler
ul, cheyne-sto fas menurun - Berikan minum han
kes) 5 gat
c. Gejala dan tanda - Pemanjanga - Lakukan fisioterapi
minor subjektif : n fase ekspir dana, jika perlu
- Ortopnea asi menurun
- Lakukan penghisap
d. Gejala dan tanda 5
an lendir kurang da
minor objektif: - Ortopnea me
nurun 5 ri 15 detik
- Pernafasan pu
- Frekuensi na - Lakukan hiperoksig
rsed-lip
fas membaik enasi sebelum peng
- Pernafasan ci
5 hisapan endotrakea
pung hidung
- Kedalaman n l
- Diameter thor
afas membai - Keluarkan sumbata
ak anterior-po
sterior menin k5 n benda padat den
gkat - Ekskursi dad gan forsep McGill
a membaik - Berikan oksigen, jik
- Ventilasi sem
5 a perlu
enit menurun
- Kapasitas vita Edukasi:
l menurun - Anjurkan asupan ca
- Tekanan eksp iran 2000ml/hari, ji
irasi menurun ka tidak kontraindik
- Tekanan inspi asi
rasi menurun - Ajarkan teknik batu
- Ekskursi dada k efektif
berubah Kolaborsi:
- Kolaborasi pemberi
an bronkodilator, e
kspektoran, mukolit
ik, jika perlu
D.0003 Gangguan pertukar L.0100 Pertukaran gas I.01014 Pemantauan respirasi
an gas berhubungan d 3 meningkat Observasi:
engan ketidakseimban Kriteria hasil: - monitor frekuensi,i
gan ventilasi-perfusi - Tingkat kesa rama, kedalaman d
Batasan karakteristi daran menin an upaya nafas
k: gkat 5 - monitor pola nafas
a. Gejala dan tanda - Dispnea men (bradipnea, takipn
mayor subjektif: urun 5
ea, hiperventilasi, k
- Dispnea - Bunyi nafas t
ussmual, cheyne-st
b. Gejala dan tanda ambahan me
nurun 5 oke,boit, ataksik)
mayor objektif:
- Pusing menu - monitor kemampu
- PCO2 meningk
run 5 an batuk efektif
at/ menurun
- PCO2 memb - monitor adanya pr
- PO2 menurun
aik 5 oduksi sputum
- Takikardia
- PO2 membai - monitor adanya su
- pH arteri meni
k5 mbatan jalan nafas
ngkat/ menurun
- Takikardia m - palpasi kesimetrisa
- bunyi nafas ta embaik n ekspansi paru
mbahan
5 - auskultasi bunyi na
c. Gejala dan tanda
- pH arteri me fas
minor subjektif :
mbaik 5 - monitor saturasi o
 - Pusing - sianosis me ksigen
- Pengelihatan k mbaik 5 - monitor nilai AGD
abur - pola nafas m - monitor hasil x-ray
d. Gejala dan tanda embaik - torak
minor objektif: 5 Terapeutik:
- Sianosis - warna kulit - atur interval peman
- Diaforesis membaik tauan respirasi sesu
5 ai kondisi pasien
- Gelisah
- Nafas cuping h - dokumentasi hasil
idung pemantauan
- Pola nafas abn Edukasi:
ormal (mis: cep - jelaskan tujuan dan
at/ lambat, regu prosedur pemantau
ler/ ireguler, da an
lam/ dangkal) - informasikan hasil
pemantauan, jika p
- Warna kulit ab
erlu
normal (mis: p
ucat, kebiruan)
Terapi oksigen
- Kesadaran men Observasi:
urun - monitor kecepatan
aliran oksigen
- monitor posisi alat
terapi oksigen
- monitor aliran oksi
gen secara periodik
I.01026 dan pastikan fraksi
yang diberikan cuk
up
- monitor efektifitas
terapi oksigen (mi
s: oksimeter)
- monitor kemampua
n melepaskan oksi
gen saat makan
- monitor tanda-tand
a hipoventilasi
- monitor tanda dan
gejala toksikasi oks
igen dan atelektasis
- monitor tingkat kec
emasan akibat tera
pi oksigen
- monitor integritas
mukosa hidung aki
bat pemasangan ok
sigen
Terapeutik:
- bersihkan secret pa
da mulut, hidung d
an tracea, jika perlu
- pertahankan kepate
nan jalan nafas
- siapkan dan atur pe
 ralatan pemberian
oksigen
- berikan oksigen ta
mbahan, jika perlu
- tetap berikan oksig
en saat pasien ditra
nsportasi
- gunakan perangkat
oksigen yang sesua
i dengan tingkat m
obilitas pasien
Edukasi:
- ajakan pasien dan k
elurga cara menggu
nakan oksigen diru
mah
Kolaborasi:
- kolaborasi penentia
n dosis oksigen
- kolaborasi penggun
aan oksigen saat ak
tivitas dan/ atau tid
ur

D.0056 Intoleransi aktifitas L.0504 Toleransi aktivit I.05186 Terapi aktivitas

berhubungan dengan 7 as meningkat Observasi:
kelemahan Kriteria hasil: - Identifikasi defisit t
Batasan karakteristi - frekuensi na ingkat aktivitas
k: di meningkat - Identifikasi kemam
a. Gejala dan tanda 5 puan berpartisipasi
mayor subjektif: - saturasi oksi dalam aktivitas tert
- Mengeluh lel gen meningk entu
ah at 5 - Identifikasi sumber
b. Gejala dan tanda - kemudahan d daya untuk aktivitas
mayor objektif: alam melaku yang diinginkan
- Frekuensi jan kan aktivitas - Identifikasi strategi
tung meningk sehari-hari m meningkatkan parti
at >20% dari eningkat 5 sipasi dalam aktivit
kondisi istira - keluhan lelah as
hat menurun - Identifikasi makna
c. Gejala dan tanda 5 aktivitas rutin (mis:
minor subjektif : - dispnea saat bekerja) dan waktu
- Dispnea saat/ aktivitas men luang
setelah aktivit urun 5 - Monitor respon em
as - dispnea setel osional, fisik, sosia
- Merasa tidak ah beraktivit l, dan spiritual terha
nyaman setel as menurun dap aktivitas
ah beraktivita 5 Terapeutik:
s - aritmia saat a - Fasilitasi fokus pad
ktifitas menu a kemampuan, buka
- Merasa lemah
run 5 n defisit yang diala
d. Gejala dan tanda
- aritmia setela mi
minor objektif:
h beraktivita - Fasilitasi memilih a
- Tekanan dara s menurun ktivitas dan tetapka
h beruhan >2
5
 0% dari kondi - tekanan dara n tujuan aktivitas y
si istirahat h membaik ang konsisten sesua
- Gambaran E 5 i kemampuan fisik,
KG menunju - frekuensi naf psikologis, dan sosi
kan aritmia sa as membaik al
at/ setelah akt 5 - Koordinasikan pem
ivitas - EKG iskemi ilihan aktivitas yan
- Gambran EK a membaik g sesuai
G menunjuka 5 - Fasilitasi makna akt
n iskemia ivitas yang dipilih
- sianosis - Fasilitasi tranportas
i untuk menghindar
i aktivitas,jika perlu
- Fasilitasi aktivitas
motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
- Fasilitasi aktivitas p
engganti saat meng
alami keterbatasan
waktu, energi, atau
gerak
- Libatkan keluarga d
alam aktivitas,jika
perlu
- Fasilitasi mengemb
angkan motivasi da
n penguatan diri
- Jadwalkan aktifitas
dalam rutinitas seha
ri-hari
Edukasi:
- Jelaskan metode akt
ivitas fisik sehari-h
ari, jika perlu
- Ajarkan melakukan
aktivitas yang dipili
h
- Anjurkan melakuka
n aktifitas fisik, sosi
al, spiritual, dan ko
gnitif dalam menjag
a fungsi dan keseha
tan
- Anjurkan terlibat da
lam aktivitas kelom
pok atau terapi, jika
sesuai
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan t
erapis okupasi dala
m merencanakan da
n memonitor progra
m aktifitas, jika ses
uai
- Rujuk pada pusat at

D.0055 Gangguan pola tidu L.0504
r berhubungan denga 5 aik
n kurang kontrol tidur
Batasan karakteristi
k:
au program aktivita
s komunitas,jika pe
rlu
Manajemen energi
Observasi:
- Identifikasi ganggu
an fungsi tubuh yan
g mengakibatkan ke
lelahan
- Monitor kelelahan f
isik dan emosional
- Monitor pola dan ja
m tidur
- Monitor lokasi dan
ketidakn nyamanan
selama melakukan
aktifitas
Terapeutik:
- Sediakan lingkunga
n nyaman dan rend
ah stimulus (mis: ca
haya)
- Lakukan latihan ren
tang gerak pasif da
n/ atau aktif
- Berikan aktifitas dis
I.0517 traksi yang menena
8 ngkan
- Fasilitasi duduk disi
si tempat tidur, jika
tidak dapat berpind
ah atau berjalan
Edukasi:
- Ajarkan tirah barin
g
- Anjurkan aktivitas s
ecara bertahap
- Anjurkan menghub
ungi perawat jika ta
nda dan gejala kelel
ahan tidak berkuran
g
- Ajarkan strategi ko
ping untuk mengura
ngi kelelahan
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan
ahli jizi tentang car
a meningkatkan asu
pan makanan
Pola tidur memb I.12362 Edukasi aktivitas/ istir
ahat
Kriteria hasil: Observasi:
- Keluhan sulit - Identifikasi kesiapa
tidur menuru
a. Gejala dan tanda n5 n dan kemampuan
mayor subjektif: - Keluhan seri menerima informas
- Mengeluh sul ng terjaga m i
it tidur enurun 5 Terapeutik:
- Mengeluh ser - Keluhan tida - Sediakan materi da
ing terjaga k puas tidur n media pengatur a
- Mengeluh tid menurun ktivitasi dan istirah
ak puas tidur 5 at
- Mengeluh pol - Keluhan pola - Jadwalkan pemberi
a tidur beruba tidur berubah an pendidikan kese
h menurun hatan sesuai kesepa
- Mengeluh siti 5 katan
rahat tidak cu - Keluhan istir - Berikan kesempata
kup ahat tidak cu n kepada pasien da
b. Gejala dan tanda kup menurun n keluarga untuk be
mayor objektif: 5 rtanya
- Tidak ada - Kemampuan Edukasi:
c. Gejala dan tanda beraktifitas - Jelaskan pentingny
minor subjektif : meningkat a melakukan aktivit
- Mengeluh ke 5 as fisik/ olahraga se
mampuan ber cara rutin
aktivitas men - Anjurkan terlibat d
urun alam aktivitas kelo
d. Gejala dan tanda mpok, aktivitas ber
minor objektif: main,atau aktivitas
- Tidak ada lainnya
- Anjurkan menyusu
n jadwal aktivitas d
an istirahat
- Ajarkan cara mengi
dentivikasi kebutuh
an istirahat (mis: ke
lelahan)
- Ajarkan cara mengi
dentifikasi target da
n jenis aktivitas ya
ng sesuai kemampu
an

Dukungan tidur
Observasi:
- Identifikasi pola akt
ivitas dan tidur
- Identifikasi faktor p
engganggu tidur (fi
sik atau psikologis)
- Identivikasi makan
an dan minuman ya
I.05174 ng mengganggu tid
ur (mis: kopi, the, a
lkohol,)
- Identivikasi obat tid
ur yang dikonsumsi
Terapeutik:
- Modifikasi lingkun
 gan (mis: pencahay
aan, kebisingan )
- Fasilitasi menghila
ngkan stres sebelu
m tidur
- Tetapkan jadwal tid
ur rutin
- Lakukan prosedur
utnuk meningkatka
n kenyamanan (mi
s: pijat)
- Sesuaikan jadwal p
emberian obat dan/
atau tindakan untuk
menunjang siklus ti
dur terjaga
Edukasi:
- Jelaskan pentingny
a tidur cukup selam
a sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tid
ur
- Anjurkan menghin
dari makanan/ min
uman yang mengga
nggu tidur
- Anjurkan pengguna
an obat tidur yang t
idak mengganggu s
upresor terhadap ti
dur REM
- Ajarkan faktor-fakt
or yang berkontribu
si terhadap ganggu
an pola tidur (mis:
psikologis)
- Ajarkan relaksasi o
tot autogenik atau c
ara nonfarmakologi
lainnya.

D. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana ke
perawatan. Tindakan mencakup tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi (Wartonah,
2015).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh p
erawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pela
 ksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegia
tan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017).
Jenis Implementasi Keperawatan Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis imple
mentasi keperawatan, yaitu:
1. Independent Implementations adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh p
erawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebut
uhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberi
kan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeuti
k, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural, da
n lain-lain.
2. Interdependen/Collaborative Implementations Adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim keseh
atan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam halpemberian obat oral, obat injeksi,
infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.
3. Dependent Implementations Adalah tindakan keperawatan atas
dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan seb
againya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yan
g telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran d
ari bagian fisioterapi.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses keberhasilan tindakan keperawatan yang membandingk
an antara proses dengan tujuan yang telah ditetapkan, dan menilai efektif tidaknya dar
i proses keperawatan yang dilaksanakan serta hasil dari penilaian keperawatan tersebu
t digunakan untuk bahan perencanaan selanjutnya apabila masalah belum teratasi.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawat
an guna tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pen
dekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksan
aan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Dinarti
&Muryanti, 2017)
Menurut (Asmadi, 2008) terdapat 2 jenis evaluasi :
1. Evaluasi formatif (proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindak
an keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimpl
 ementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan
yang telah dilaksanaan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat kompone
n yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien),
objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan data dengan teori) d
an perencanaan.
Komponen catatan perkembangan, antara lain sebagai berikut:
Kartu SOAP (data subjektif, data objektif, analisis/assessment, dan perencanaan/pl
an) dapat dipakai untuk mendokumentasikan evaluasi dan pengkajian ulang.
a. S ( Subjektif ): data subjektif yang diambil dari keluhan klien, kecuali pada kli
en yang afasia.
b. O (Objektif): data objektif yang siperoleh dari hasil observasi perawat, misaln
ya tanda-tanda akibat penyimpangan fungsi fisik, tindakan keperawatan, atau a
kibat pengobatan.
c. A (Analisis/assessment): Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat k
esimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial,
dimana analisis ada 3, yaitu (teratasi, tidak teratasi, dan sebagian teratasi) sehi
ngga perlu tidaknya dilakukan tindakan segera. Oleh karena itu, seing memerl
ukan pengkajian ulang untuk menentukan perubahan diagnosis, rencana, dan ti
ndakan.
d. P (Perencanaan/planning): perencanaan kembali tentang pengembangan tindak
an keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan dating (hasil modifika
si rencana keperawatan) dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien.
Proses ini berdasarkan kriteria tujuan yang spesifik dan priode yang telah diten
tukan.
2. Evaluasi Sumatif (Hasil)
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas prose
s keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memo
nitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat digun
akan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara pada akhir pelayanan,
menanyakan respon klien dan keluarga terkait pelayanan keperawatan, mengadaka
n pertemuan pada akhir layanan.
Adapun tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujua
n keperawatan pada tahap evaluasi meliputi:
a. Tujuan tercapai/masalah teratasi : jika klien menunjukan perubahan sesuai den
gan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian/masalah sebagian teratasi : jika klien menunjukan pe
rubahan sebagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi : jika klien tidak menunjukan peru
bahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil y
ang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/diagnosa keperawatan ba
ru.
 Daftar pustaka

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evid
ence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Caepernito-moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Philadelphia: lippincott williams & wilkins.
Correa, C. G., & da Cruz, D. A. (2000). Pain: Clinical Validation with postoperative heart sur
gery patients. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal of The North American
Nursing Diagnosis Association, 11(1), 5-14.