SURAT PERNYATAAN JANDA/DUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Hesti Anggraeni
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27 April 1994
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. KTP : 3175066704940007
Alamat : kp.pulo jahe
: Kel. Jatinegara Kec. Cakung Kota Adm. Jakarta Timur
No. Akte Cerai (cerai hidup)*/
Surat Kematian (cerai mati)** : 07581
Nama Istri/Suami Terdahulu : Wahyu Zarkasi

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini benar bahwa saya berstatus janda/duda dan
belum pernah menikah lagi dengan siapapun juga, Surat Pernyataan ini digunakan untuk
Persyaratan Menikah dengan TNI AD

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya dianggap memberikan keterangan palsu pada
pemerintah, yang sesuai dengan pasal 242 KUHP Pidana ayat 1, 2 dan 3 serta oleh karena itu saya
bertanggung jawab dan bersedia ditindak dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak – pihak yang ikut menandatangani Surat
Pernyataan ini.

Jakarta, 28 Juli 2021

Yang Menyatakan

Materai

Rp. 10.000

(Dyah Hesti Anggraeni.)

Mengetahui RT/RW :

1. Ismet Junaidi (RT)

2. H. Sodri (RW)