A. KETERANGAN SISWA NISN : ……………………………..

NIS :…………

1. Nama Siswa : a. Lengkap : ………………………………………….

: b. Panggilan : ………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ………………………………………….
3. Kelahiran : a. Tanggal : ………………………………………….
1/6
: b. Tempat : ………………………………………….
4. Agama : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA
6. Jumlah Saudara : a. Kandung : ………………………………………….
: b. Tiri : ………………………………………….
: c. Angkat : ………………………………………….
7. Bahasa sehari-hari di keluarga : ………………………………………….
8. Keadaan Jasmani : ………………………………………….
a. Berat Badan : …………………………………………. 2/7

b. Tinggi Badan : ………………………………………….

c. Golongan darah : ………………………………………….
d. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………….
9. Alamat dan nomor telepon : ………………………………………….
10. Bertempat tinggal pada : Orang tua/ menumpang /asrama )
11. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………….

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI SISWA

3/8
1. Nama Orang tua kandung
a. Nama 1) Ayah : ………………………………………….
2) Ibu : ………………………………………….

b. Pendidikan terakhir
1) Ayah : ………………………………………….
2) Ibu : ………………………………………….
4/9
c. Pekerjaan 1) Ayah : ………………………………………….
3) Ibu : ………………………………………….

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
**) penempelan pas foto bedasarkan nomor induk satuan 5/0

Contoh : nomor induk 9 maka ditempel pada kotak 4/9

nomor induk 165 maka foto ditempel pada kotak 5/0
nomor induk 200 maka foto ditempel pada kotak 5/0
 2. Wali Murid ( Jika mempunyai )
a. Nama
b. Hubungan keluarga
c. Pendidikan tertinggi
d. Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….

C. PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk menjadi siswa baru kelas 1
1) Nama Taman Kanak-kanak
2) Alamat TK
b. Pindahan dari sekolah lain
1) Nama Sekolah asal
2) Dari Kelas
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….

c. Tanggal Masuk
1) Diterima Tanggal
2) Dikelas
2. Prestasi Belajar
3. Keadaan Jasmani
:
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….

A Tahun …………… ……………. ……………. …………… ……………. …………….

D. . .
B Berat ……… kg ……… kg ……… kg ……… kg ……… kg ……… kg
Badan
C Tinggi ……… cm ……… cm ……… cm ……… cm ……… cm ……… cm
Badan
D Penyakit …………… ……………. ……………. …………… ……………. …………….
. .
E Kelainan …………… ……………. ……………. …………… ……………. …………….
Jasmani . .
BEASISWA
Jenis Bea siswa :
…………………………………………………………………………………………………………
……………….

E. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat belajar :
a. Tahun Tamat : ………………………………………….
b. Melanjutkan ke sekolah : ………………………………………….
2. Pindah sekolah :
a. Dari Kelas : ………………………………………….
b. Ke sekolah : ………………………………………….
c. Ke kelas : ………………………………………….
d. Tanggal : ………………………………………….
3. Keluar sekolah
a. Tanggal : ………………………………………….
b. Alasan : ………………………………………….
F. LAIN – LAIN
Catatan yang penting

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..