Lampiran Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

Nomor : FORM 1
Tanggal
Perihal
: Juni 2020
: Laporan Cepat Jogo Tonggo
(UNTUK BIDAN)

LAPORAN CEPAT JOGO TONGGO

Kabupaten/ Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/ Desa :

ISOLASI MANDIRI PERILAKU

Jumlah
Jumlah Masyarakat yang
No. RW Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) Pakai Masker Jaga Jarak
terpapar Covid-19 Jumlah Jumlah CTPS
Tempat Penghuni
SM SB S SK STM SM SB S SK STM SM SB S SK STM

JUMLAH
TOTAL

Catatan :
1. Laporan Cepat Jogo Tonggo wajib diisi setiap minggu Pelaporan Jogo Tonggo
2. Pada Indikator Perilaku terdapat 5 (lima) kategori; Semua Menerapkan (SM); Sebagian Besar Menerapkan (SB); Sebagian Menerapkan (S); Sebagian Kecil Menerapkan (SK); Semua Tidak Menerapkan (STM)
3. Jumlah Total merupakan jumlah keseluruhan Indikator dari RW dalam 1 (satu) Kelurahan/ Desa
4. Jumlah Total pada Indikator Perilaku mengacu pada Jumlah terbanyak dari 5 (lima) kategori.
(Misal. Indikator CTPS (SM=4; SB=5; S=2; SK=1; STM=0, maka Jumlah Total dari Indikator Perilaku CTPS adalah SB=5 (Sebagian Besar Menerapkan)).
Lampiran Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : FORM 2
Tanggal
Perihal
: Juni 2020
: Laporan Cepat Jogo Tonggo
(UNTUK DKK)

LAPORAN CEPAT JOGO TONGGO

Kabupaten/ Kota :
Kecamatan :

ISOLASI MANDIRI PERILAKU

Jumlah
Kelurahan/ Jumlah Masyarakat yang
No. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) Pakai Masker Jaga Jarak
Desa terpapar Covid-19 Jumlah Jumlah CTPS
Tempat Penghuni
SM SB S SK STM SM SB S SK STM SM SB S SK STM

JUMLAH
TOTAL

Catatan :
1. Laporan Cepat Jogo Tonggo wajib diisi setiap minggu Pelaporan Jogo Tonggo
2. Pada Indikator Perilaku terdapat 5 (lima) kategori; Semua Menerapkan (SM); Sebagian Besar Menerapkan (SB); Sebagian Menerapkan (S); Sebagian Kecil Menerapkan (SK); Semua Tidak Menerapkan (STM)
3. Jumlah Total merupakan jumlah keseluruhan Indikator dari Kelurahan/ Desa dalam 1 (satu) Kabupaten/ Kota
4. Jumlah Total pada Indikator Perilaku mengacu pada Jumlah terbanyak dari 5 (lima) kategori.
(Misal. Indikator CTPS (SM=4; SB=5; S=2; SK=1; STM=0, maka Jumlah Total dari Indikator Perilaku CTPS adalah SB=5 (Sebagian Besar Menerapkan)).