ANALISA DATA

Tabel 3.
Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Infark pada Resiko perfusi
- Keluarga klien mengatakan jaringan otak dan serebral tidak
klien mengalami penurunan Hipertensi. efektif
kesadaran
DO :
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- Tingkat kesadaran : Sopor
- GCS 5, E1V2M2
- KU : Lemah
- Klien bedrest total
- TTV
TD : 220/134 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36 oC
- CT-Scan : Perdarahan
intra parenkim multifokal
melibatkan lobus fronto-
temporo-parietal kiri dan
basal ganglia kiri dengan
estimasi volume kurang
lebih 62,3cc
- Nervus yang terganggu :
a) Nervus Olfaktorius (saraf
sensori untuk penghiduan)
: Kemampuan penciuman
pasien tidak dapat
dilaukan karena pasien
tidak sadarkan diri.
b) Nervus Optikus (saraf
sensori) : Visus lapang
pandang tidak dapat
dilakukan karena pasien
tidak sadarkan diri.
c) Nervus Okulomotorius
(mengkaji ukuran kedua
pupil) : Diameter pupil 2
mm sama kiri dan kanan,
bentuk bulat, reflek
terhadap cahaya +/+
d) Nervus Trochealis
(Pergerakan mata ke arah
inferior dan medial ) :Bola
mata pasien tidak dapat
bergerak kearah bawah
dan ke medial
e) Nervus Trigeminus (
devisi sensorik dan
motorik ) : Pasien tidak
dapat menggerakkan
rahang karena pasien tidak
sadarkan diri.
f) Nervus Abdusen (
mengontrol pergerakan
mata) : Pasien tidak dapat
mengerakkan konjungtiva
karena pasien tidak
sadarkan diri.
g) Nervus Fasialis ( devisi
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
tersenyum, mengangkat
alis, dan tidak dapat
memperlihatkan gigi
karena pasien tidak
sadarkan diri.
h) Nervus Akustikus
(pendengaran) : Pasien
tidak bisa dilakukan tes
webber dan rinne karena
pasien tidak sadarkan diri.
i) Nervus Glosofaringeus
(saraf sensorik dan
motorik) : Pasien tidak
bisa membedakan rasa
manis dan asam, pasien
terpasang NGT karena
pasien tidak sadarkan diri.
j) Nervus Vagus (saraf
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa
menelan karena pasien
tidak sadarkan diri.
k) Nervus Aksesoris (saraf
mototrik yang
mempersarafi otot) :
 Pasien tidak bisa
menggerakkan bahu dan
kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun tidak
ada gerakan.
l) Nervus Hipoglosus (saraf
motorik yang
mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa
menjulurkan lidah karena
pasien penurunan
kesadaran.
2 DS : Hambatan upaya Pola napas tidak
- Keluarga pasien napas efektif
mengatakan pasien
kesulitan bernafas
DO :
- Tampak terpasang O2
Nassal kanul 5
liter/menit
- RR : 28 x/menit
- SPO2 : 95%
- Suara nafas gurgling
- Thorax-AP : suspek
kardiomegali DD/ posisi
(ec. Inspirasi kurang
adekuat)
3 DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
- Keluarga klien mengatakan menelan makanan
klien kesulitan dalam
menelan
- Keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa berbicara
- Keluarga mengatakan
pasien makan dan minum
melalui selang NGT
DO :
- Klien tampak kesulitan
dalam menelan
- Klien tampak terpasang
NGT
- Saraf yang bermasalah :
a) Nervus Trigeminus( devisi
sensorik dan motorik ) :
 Pasien tidak dapat
menggerakkan rahang
karena pasien tidak
sadarkan diri.
b) Nervus Glosofaringeus
(saraf sensorik dan
motorik) : Pasien tidak
bisa membedakan rasa
manis dan asam, pasien
terpasang NGT karena
pasien tidak sadarkan diri.
c) Nervus Vagus (saraf
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa
menelan karena pasien
tidak sadarkan diri.
d) Nervus Hipoglosus (saraf
motorik yang
mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa
menjulurkan lidah karena
pasien penurunan
kesadaran.
4 DS : Penurunan Gangguan
- Keluarga mengatakan klien kekuatan otot dan mobilitas fisik
mengalami kelemahan massa otot
anggota gerak sebelah
kanan
- Keluarga klien mengatakan
semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
- Keluarga klien mengatakan
klien terbaring lemah
DO :
- Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- Semua aktivitas klien
tampak dibantu kelurga
- Klien bedrest total
 - KU : Lemah
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- GCS : E1V2M2
- Nervus yang bermasalah :
a) Nervus Aksesorius :
pasien tidak bisa
menggerakkan bahu dan
kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun
tidak ada gerakan sendi.
- Kekuatan otot
0000 1111
0000 1111
5 DS : Gangguan Defisit perawatan
- Keluarga klien mengatakan neuromuskuler diri
semua aktivitas klien dibantu dan kelemahan
oleh keluarga
- Keluarga klien mengatakan
klien terbaring lemah
- Keluarga klien mengatakan
klien terpasang kateter
- Keluarga klien mengatakan
selama klien sakit tiap pagi
dimandikan hanya dilap saja
- Keluarga klien mengatakan
selama klien sakit jarang
membersihkan gigi klien
DO :
- Klien bedrest total
- Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- klien tidak dapat melakukan
personal hygine sendiri
karena mengalami kelemahan
anggota gerak dan penurunan
kesadaran
- Semua aktivitas klien tampak
dibantu keluarga
Diagnosa Keperawatan

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak dan

Hipertensi

b. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas

c. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan

d. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan massa otot

e. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan

 No Diagnosa Luaran Intervensi
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan tindakan keperaawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Efektif b/d infark pada jaringan 3x24 jam, diharapkan perfusi serebral Observasi :
otak dan Hipertensi meningkat dengan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Kriteria Hasil : 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Tingkat kesadaran meningkat 3. Monitor MAP
- Tekanan intrakranial menurun 4. Monitor status pernapasan
- Nilai rata-rata tekanan darah 5. Monitor intake dan output cairan
membaik
- Kesadaran membaik Terapeutik
- Tekanan darah sistolik dan diastolik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
membaik lingkungan yang tenang
- Refleks saraf membaik 2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,
jika perlu

Intervensi Keperawatan

Tabel 3.

Intervensi Keperawatan Kasus


2 Pola napas tidak efektif b/d
hambatan upaya napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam, diharapkan pola nafas
membaik dengan
Kriteria Hasil :
- Dispnea menurun
- Frekuensi napas membaik
- Kedalaman napas membaik
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor refleks kornea
5. Monitor kesimetrisan wajah
6. Monitor respons babinski
7. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
Manajemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman,usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan(mis: wheezing)
3. Monitor sputum
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik

Pemantauan Respirasi
Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor adanya sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigenasi
3 Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan keperaawatan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan menelan 3x24 jam, diharapkan status nutrisi Observasi
makanan membaik dengan 1. Identifikasi status nutrisi
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
- Mempertahankan makanan dimulut 3. Identifikasi makanan yang disukai
meningkat 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
- Reflek menelan meningkat nasogatrik
- Kemampuan mengunyah meningkat 5. Monitor berat badan
- Usaha menelan meningkat 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yag
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis natrium yang
dibutuhkan

4 Gangguan Mobilitas Fisik b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
penurunan kekuatan otot dan 3x24 jam, diharapkan mobilitas fisik
massa otot meningkat dengan
Kriteria Hasil :
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
Terapi Menelan
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala aspirasi
2. Monitor gerakan lidah saat makan
3. Monitor tanda kelelahan saat makan, minum
dan meludah
Terapeutik :
1. Berikan lingkungan yang nyaman
2. Jaga privasi pasien
3. Gunakan alat bantu, jika perlu
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Posisikan duduk
6. Fasilitasi meletakkan makanan dibelakang
mulut
7. Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Informasikan manfaat terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
2. Anjurkan membuka dan menutup mulut saat
memberikan makanan
3. Anjurkan tidak bicara saat maan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi (ahli gizi) dalam mengatur
program rehabilitasi pasien
Teknik Latihan Penguatan Sendi
Observasi :
1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kaku sendi menurun
- Kelemahan fisik menurun
- Gerakan terbatas menurun
Edukasi :
Kolaborasi :
sendi
2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan
atau rasa sakit selama gerakan/aktivitas
Terapeutik :
1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
latihan
2. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan
sendi pasif atau aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang
gerak aktif maupun pasif
4. Berikan penguatan positif untuk melakukan
latihan bersama
1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur, disisi tempat
tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai
toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
5 Defisit Perawatan Diri b/d Setelah dilakukan tindakan keperaawatan
gangguan neuromuskuler dan 3x24 jam, diharapkan perawatan diri
kelemahan meningkat dengan
Kriteria Hasil :
- Kemampuan mandi meningkat
- Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
- Kemampuan makan meningkat
- Mempertahankan kebersihan diri
meningkat
- Mempertahankan keersihan mulut
meningkat
Dukungan Perawatan Diri
Observasi :
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis.
Suasana hangat, rileks, privasi )
2. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi,
dan sabun mandi)
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Implementasi Keperawatan

Tabel 3.

Hasil Implementasi dan Evaluasi

Selasa, 2 November 2021

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Resiko perfusi Serebral Selasa, 1. Mengidentifikasi 13.00 S:
Tidak Efektif b/d infark 2/11/2021 penyebab peningkatan - Keluarga klien mengatakan
pada jaringan otak dan Jam : 09.00 TIK (mis. Lesi, edema klien belum sadar
hipertensi O:
serebral)
- Klien tampak penurunan
2. Memonitor tanda/gejala kesadaran
peningkatan TIK - Terdapat perdarahan di
(Tekanan darah intraparenkim ± 62,3 cc
meningkat, takikardi, - GCS 5, E1V2M2
pola napas ireguler, - Klien bedrest total
kesadaran menurun) - TTV
TD : 220/134 mmHg
3. Memonitor pernapasan
Nadi : 100x/menit
4. Memonitor intake dan RR : 28 x/menit
output cairan Suhu : 37 oC
5. Meminimalkan stimulus - Saturasi oksigen 95%
dengan menyediakan - Intake : 750 cc
lingkungan yang tenang - Output : 500 cc
- Klien terpasang O2 nasal
kanul 5L
A:
7. Mencegah terjadinya - Resiko perfusi
kejang serebral tidakefektif
8. Mempertahankan suhu
P:
tubuh normal
Intervensi dilanjutkan
9. Berkolaborasi dalam
pemberian obat - Mengidentifikasi penyebab
 Inj.citicolin peningkatan TIK (mis. Lesi,
 Inj. Herbeser edema serebral)
 Inj. Kalnex
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Memonitor pernapasan
- Memonitor intake dan output
cairan
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
 - Berkolaborasi dalam
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj.mecobolamin
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Selasa, 1. Memonitor frekuensi, 13.00 S:
b/d hambatan upaya napas 02/11/2021 irama, kedalaman dan - Keluarga pasien mengatakan
Jam : 09.00 upaya napas pasien kesulitas bernafas
2. Memonitor adanya O:
sputum - Tampak terpasang O2 Nasal
3. Memonitor bunyi napas kanul 5 liter/menit
tambahan - Posisi kepala tampak elevasi
4. Mempertahankan 30 derajat
kepatenan jalan - Tampak pasien penurunan
kesadaran
napas
- RR : 28 x/menit
6. Mengelevasi kepala 30 - Saturasi Oksigen 95%
derajat - Suara nafas gurgling
7. Memberikan minuman - Suction dilakukan secara
hangat bertahap
8. Melakukan pengisapan - Tampak mukosa bibir kering
lendir kurang dari 15 - Thorax-AP : susp
detik cardiomegali
9. Memberikan oksigenasi
 A:
- Pola napas tidak efektif
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Memberikan minuman
hangat
- Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigenasi
3 Defisit Nutrisi b/d Selasa, 1. Memantau tingkat 13.00 S:
ketidakmampuan menelan 02/11/2021 kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan klien masih makan dan
dan minuman melalui minum melalui NGT
NGT O:
3. Mengajarkan keluarga - GCS 5 : E1V2M2
memberikan makan - Reflek muntah (-)
dan minum melalui - Klien masih kesulitan dalam
NGT menelan
4. Memberikan minum
 melalui oral kepada klien - Klien makan dan minum
2 sendok melalui NGT
5. Mengajarkan keluarga - Tidak ada BAB
memberikan minum - Intake : 750 cc
kepada klien melalui - Output : 500 cc
oral - Memberikan air minum
6. Memberikan infus sedikit demi sedikit
Asering 20 tpm A:
- Defisit nutrisi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Memantau tingkat kesadaran
- Memberikan makanan dan
minuman melalui NGT
- Mengajarkan keluarga
memberikan makan dan
minum melalui NGT
- Memberikan minum melalui
oral kepada klien 2 sendok
- Memberikan cairan infus
Asering 20 tpm

4 Gangguan Mobilitas Fisik Selasa, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S:

b/d penurunan kekuatan 02/11/2021 klien dalam mobilisasi - Keluarga mengatakan klien
otot dan massa otot Jam : 09.00 2. Mendampingi dan mengalami kelemahan
bantu klien saat anggota gerak
mobilisasi - Keluarga klien mengatakan
3. Mengajarkan klien dan
 keluarga proses semua aktivitas klien dibantu
berpindah oleh keluarga
(ambulasi/mika miki) - Keluarga klien mengatakan
4. Melakukan ROM klien terbaring lemah
pasif kepada klien - Keluarga mengatakan klien
5. Mengajarkan ROM pasif dilakukan mika miki dan
(libatkan keluarga) ROM setiap 2 jam sekali
6. Mengatur posisi 30 sesuai yang telah dianjurkan
derajat O:
7. Memposisikan klien - Kekuatan otot
dengan posisi semi 0000 1111
fowler 0000 1111
8. Melakukan
mengubah posisi
klien minimal setiap - Indeks ADL Barthel
2 jam (ketergantungan total = 0)
9. Mengajarkan kepada - Klien tampak terbaring
keluarga mengubah lemah
posisi minimal tiap 2 jam - memposisikan klien mika
miki tiap 2 jam sekali dengan
teknik ambulasi
- melakukan latihan ROM 2
jam sekali
- Klien bedrest total
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
- Posisi klien diubah setiap 2

5 Defisit Perawatan Diri b/d
gangguan neuromuskuler 02/11/2021
dan kelemahan Jam : 09.00
jam
A:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
Intervensi dilanjutkan
- Dampingi dan bantu klien
dalam mobilisasi
- Pertahankan teknik
berpindah/ambulasi dan
ROM
- Ubah posisi klien minimal 2
jam sekali
Selasa, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S:
klien untuk perawatan - Keluarga klien mengatakan
diri yang mandiri semua aktivitas klien dibantu
2. Melakukan personal oleh keluarga
hygine tiap pagi - Keluarga klien mengatakan
3. Memonitor kebutuhan klien terbaring lemah
klien untuk alat-alat - Keluarga klien mengatakan
bantu untuk kebersihan klien terpasang kateter
diri, berpakaian, berhias, O:
toileting dan makanan - Klien tidak bisa melakukan
4. Mendorong keluarga aktivitas secara mandiri
untuk membantu - Melakukan personal hygine
melakukan aktivitas dan oral hygine
sehari-hari yang normal - Membantu klien dalam
sesuai kemampuan yang berhias dan berpakian
dimiliki - Klien tampak bersih dan rapi
A:
- Gangguan defisit perawatan
diri
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
- Melakukan personal hygine
dan oral hygine
- Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makanan
- Mendorong keluarga untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
 Rabu, 03 November 2021
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Resiko perfusi Serebral Rabu, 1. Mengidentifikasi 10.15 S:-
Tidak Efektif b/d infark 14/01/2020 penyebab peningkatan
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 O:
TIK (mis. Lesi, edema - Klien tampak masih belum
hipertensi
serebral) sadar
2. Memonitor tanda/gejala - GCS 4, M2E2Vafasia
peningkatan TIK - Klien bedrest total
(Tekanan darah - TTV
meningkat, bradikardi, TD : 190/94 mmHg
Nadi : 100x/menit
pola napas ireguler,
RR : 23x/menit
kesadaran menurun) Suhu : 36,7 oC
3. Memonitor pernapasan - Saturasi oksigen 97%
4. Memonitor intake dan - Intake : 400 cc
output cairan - Output : 250 cc
5. Meminimalkan stimulus - Klien terpasang O2 nasal
dengan menyediakan kanul 5L
A:
lingkungan yang tenang
- Resiko perfusi
6. Mengelevasi kepala 30 serebral tidakefektif
derajat
7. Mencegah terjadinya P:
kejang Intervensi dilanjutkan
8. Mempertahankan suhu - Mengidentifikasi penyebab
tubuh normal peningkatan TIK (mis. Lesi,
 9. Berkolaborasi dalam edema serebral)
pemberian obat - Memonitor tanda/gejala
 Inj.citicolin peningkatan TIK (Tekanan
 Inj. herbeser darah meningkat, bradikardi,
 Inj. Kalnex pola napas ireguler,
 Inj. Manitol kesadaran menurun)
- Memonitor pernapasan
- Memonitor intake dan output
cairan
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
- Berkolaborasi dalam
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj.herbeser
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Rabu, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:-
b/d hambatan upaya napas 03/11/2021 irama, kedalaman dan
Jam : 08.30 upaya napas O:
2. Memonitor adanya - Tampak terpasang O2 nasal
sputum kanul
3. Memonitor bunyi napas - Tampak pasien penurunan
kesadaran
tambahan - masih terdengar suara
4. Mempertahankan mendengkur
kepatenan jalan napas - Posisi kepala tampak elevasi
5. Mengelevasi kepala 30 30 derajat
derajat - RR : 23 x/menit
6. Memberikan minuman - Saturasi Oksigen 97%
- Tampak mukosa bibir kering
hangat
A:
7. Melakukan pengisapan - Pola napas tidak efektif
lendir kurang dari 15 P:
detik Intervensi dilanjutkan
8. Memberikan oksigenasi - Memonitor frekuensi, irama,
Nasal kanul 5 kedalaman dan upaya napas
Liter/menit - Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Mempertahankan kepatenan
 jalan napas
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Memberikan minuman
hangat
- Memberikan oksigenasi
Nasal kanul 5
Liter/menit

3 Defisit Nutrisi b/d Rabu, 1. Memantau tingkat 13.00 S:

ketidakmampuan menelan 03/11/2021 kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan klien masih makan dan
dan minuman melalui minum melalui NGT
NGT O:
3. Mengajarkan keluarga - GCS 5 : E1V2M2
memberikan makan - Reflek muntah (-)
dan minum melalui - Klien masih kesulitan dalam
NGT menelan
4. Memberikan minum - Klien makan dan minum
melalui oral kepada melalui NGT
klien 2 sendok - Memberikan air minum
5. Mengajarkan keluarga sedikit demi sedikit
memberikan minum - BAB t i d a k a d a
kepada klien melalui - Intake : 400 cc
oral - Output : 250 cc
A:
 - Defisit nutrisi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memantau tingkat kesadaran
- Memberikan makanan dan
minuman melalui NGT
- Mengajarkan keluarga
memberikan makan
dan minum melalui
NGT
- Memberikan minum melalui
oral kepada klien 2 sendok
4 Gangguan Mobilitas Fisik Rabu, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S:
b/d penurunan kekuatan 03/11/2021 klien dalam mobilisasi - Keluarga mengatakan klien
otot dan massa otot Jam : 09.00 2. Mendampingi dan dilakukan mika miki dan
bantu klien saat ROM setiap 2 jam sekali
mobilisasi sesuai yang telah dianjurkan
3. Melakukan mika-miki
kepada klien tiap 2 O:
jam - Kekuatan otot
4. Mengajarkan klien dan 0000 1111
keluarga proses 0000 1111
berpindah
(ambulasi/mika miki)
5. Melakukan ROM pasif - Indeks ADL Barthel
kepada klien (ketergantungan total = 0)
6. Mengajarkan ROM - Klien tampak terbaring
pasif (libatkan lemah
keluarga) - Perawat memposisikan mika
7. Memposisikan klien
 dengan posisi semi miki tiap 2 jam sekali dengan
fowler (30 derajat) teknik ambulasi dan di bantu
8. Mengubah posisi klien oleh keluarga
minimal setiap 2 jam - Melakukan latihan ROM 2
jam sekali
- Klien bedrest total
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga
- Posisi klien diubah setiap 2
jam
A:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
Intervensi dilanjutkan
- Dampingi dan bantu klien
dalam mobilisasi
- Pertahankan teknik
berpindah/ambulasi dan
ROM
- Ubah posisi klien minimal 2
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d Rabu, 1. Memonitor 13.00 S:
gangguan neuromuskuler 03/11/2021 kemampuan klien
dan kelemahan Jam : 09.00 untuk perawatan diri O:
- Melakukan personal hygine
yang mandiri
dan oral hygine
2. Melakukan personal - Membantu klien dalam
hygine dan oral hygine berhias dan berpakian
 tiap pagi - Klien tampak bersih dan rapi
3. Memonitor kebutuhan A:
klien untuk alat-alat - Gangguan defisit perawatan
diri
bantu untuk kebersihan
P:
diri, berpakaian, Intervensi dilanjutkan
berhias, toileting dan - Memonitor kemampuan klien
makanan untuk perawatan diri yang
4. Mendorong keluarga mandiri
untuk membantu - Melakukan personal hygine
melakukan aktivitas dan oral hygine
- Memonitor kebutuhan klien
sehari-hari yang normal
untuk alat-alat bantu untuk
sesuai kemampuan kebersihan diri, berpakaian,
yang dimiliki berhias, toileting dan
makanan
- Mendorong keluarga untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
 Kamis, 04 November 2021
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Resiko Perfusi Serebral Kamis, 1. Mengidentifikasi 10.15 S:
Tidak Efektif b/d infark 04/11/2021 penyebab peningkatan - Keluarga mengatakan klien
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 TIK (mis. Lesi, edema masih belum sadar
hipertensi
serebral) O:
2. Memonitor tanda/gejala - Klien tampak masih
peningkatan TIK tidak sadar
(Tekanan darah - Klien sesekali
meningkat, bradikardi, mengeluarkan suara
mengerang tidak jelas
pola napas ireguler,
- GCS 5, M2E1V2
kesadaran menurun)
- Klien bedrest total
3. Memonitor pernapasan - TTV
4. Memonitor intake dan TD : 180/120 mmHg
output cairan Nadi : 102x/menit
5. Meminimalkan stimulus RR : 22x/menit
dengan menyediakan Suhu : 36,4 oC
- Saturasi oksigen 98%
lingkungan yang tenang
- Intake : 800 cc
6. Mengelevasi kepala 30 - Output : 650 cc
derajat - Klien terpasang O2 nasal
7. Mencegah terjadinya kanul 4L
kejang
8. Mempertahankan suhu
tubuh normal
9. Berkolaborasi dalam A:
pemberian obat - Resiko perfusi serebral tidak
 Inj.citicolin efektif
 Inj. nicardipin
P:
 Inj. Kalnex
Intervensi dilanjutkan
 Inj. Manitol
- Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
edema serebral)
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Memonitor pernapasan
- Memonitor intake dan output
cairan
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
 - Berkolaborasi dalam
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj. nicardipin
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Kamis, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:-
b/d hambatan upaya napas 04/11/2021 irama, kedalaman dan
Jam : 08.30 O:
upaya napas - Tampak terpasang O2 nasal
2. Memonitor adanya kanul 4 liter/menit
sputum - RR : 22 x/menit
3. Memonitor bunyi napas - Tidak ada sputum
tambahan - Saturasi Oksigen 98%
4. Mempertahankan - Tampak mukosa lembab
- Posisi kepala tampak
kepatenan jalan napas
elevasi 30 derajat
5. Mengelevasi kepala 30 A:
derajat - Pola napas tidak efektif
6. Memberikan minuman P:
hangat Intervensi dilanjutkan
7. Melakukan pengisapan - Memonitor frekuensi,
lendir kurang dari 15 irama, kedalaman dan
detik upaya napas
8. Memberikan oksigenasi - Memonitor adanya sputum
nasal kanul 4 Liter/menit - Memonitor bunyi napas
tambahan
 - Mempertahankan kepatenan
jalan napas
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Memberikan minuman
hangat
- Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigenasi
Nasal kanul 4
Liter/menit
3 Defisit Nutrisi b/d Kamis, 1. Memantau tingkat 13.00 S:-
ketidakmampuan menelan 04/11/2021 kesadaran
makanan Jam : 09.00 O:
2. Memberikan makanan - GCS 5 : E1M2V2
dan minuman melalui - Reflek muntah (-)
NGT - Klien masih kesulitan dalam
3. Mengajarkan keluarga menelan
memberikan makan
- Klien makan dan minum
dan minum melalui melalui NGT
NGT - Intake : 800 cc
4. Memberikan minum - Output : 650 cc
melalui oral kepada
- Memberikan air minum
klien 2 sendok sedikit demi sedikit
5. Mengajarkan keluarga
A:
memberikan minum
- Defisit nutrisi
kepada klien melalui
P:
oral Intervensi dilanjutkan
 - Memantau tingkat kesadaran
- Memberikan makanan dan
minuman melalui NGT
- Mengajarkan keluarga
memberikan makan
dan minum melalui
NGT
- Memberikan minum melalui
oral kepada klien 2 sendok
4 Gangguan Mobilitas Fisik Kamis, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S:-
b/d penurunan kekuatan 04/11/2021 klien dalam mobilisasi
otot dan massa otot Jam : 09.00 O:
2. Mendampingi dan - Kekuatan otot
bantu klien saat 0000 1111
mobilisasi
3. Melakukan mika miki 0000 1111
tiap 2 jam
4. Mengajarkan klien dan - Indeks ADL Barthel
keluarga proses (ketergantungan total = 0)
berpindah - Klien tampak terbaring
(ambulasi/mika miki) lemah
5. Melakukan latihan - tampak memposisikan mika
ROM miki tiap 2 jam sekali dengan
6. Mengajarkan ROM teknik ambulasi di bantu oleh
pasif (libatkan perawat dan keluarga
keluarga) - melakukan latihan ROM 2
7. Memposisikan klien jam sekali
dengan posisi semi - Klien bedrest total
fowler - Semua aktifitas klien tampak
8. Mengubah posisi klien

5 Defisit Perawatan Diri b/d
gangguan neuromuskuler 04/11/2021
dan kelemahan Jam : 09.00
minimal setiap 2 jam dibantu oleh keluarga
- Posisi klien diubah setiap 2
jam
A:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
Intervensi dilanjutkan
- Dampingi dan bantu klien
dalam mobilisasi
- Pertahankan teknik
berpindah/ambulasi dan
ROM
- Ubah posisi klien minimal 2
jam sekali
Kamis, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S:-
klien untuk perawatan
diri yang mandiri O:
2. Memonitor kebutuhan - Klien tidak bisa melakukan
klien untuk alat-alat aktivitas secara mandiri
bantu untuk kebersihan - Melakukan personal hygine
diri, berpakaian, berhias, dan oral hygine
toileting dan makanan - Membantu klien dalam
3. Melakukan personal berhias dan berpakian
hygine dan oral hygine - Klien tampak bersih dan rapi
4. Mendorong keluarga A:
untuk membantu - Gangguan defisit perawatan
melakukan aktivitas diri
sehari-hari yang normal P:
sesuai kemampuan yang Intervensi dilanjutkan
dimiliki - Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
- Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makanan
- Mendorong keluarga untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
 BAB 1V

PEMBAHASAN