STASE KDP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN DISPEPSIA DI RUANG PUNTADEWA
DI RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Oleh
RIKA FITRI ASMOROWATI
NIM: 72029940093

JURUSAN PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S
DENGAN DISPEPSIA DI RUANG PUNTADEWA
DI RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Nama Mahasiswa :RIKA FITRI ASMOROWATI

NIM :-
Hari/tanggal : 18 September 2020
Tempat Praktek : RUANG PUNTADEWA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun 2 Bulan 23 Hari
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : latak 1/5 Godong
Tanggal Masuk Rs : 18 September 2020
No. Rm : 360323
Diagnose Medis : Dispepsi
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. Abdul jani
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : latak 1/5 Godong
Hubungan dengan pasien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN

2
 a. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri ulu hati
a. Riwayat penyakit sekarang : sejak 3 hari ini perut sakit badan lemes,
mual, muntah bila makan, kemudian oleh keluarga di bawa ke RS. Di IGD
pasien di periksa olleh dokter , Tensi : 130/80 MmHG,Nadi : 80 kali/
menit,Suhu : 36.5℃, Pernafasan : 20 kali/ menit, nyeri perut skala 6.
Pengkajian nyeri;
P :nyeri di sebabkan karena peningkatan asam lambung
Q ;nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
R ;nyeri diarea uluhati
S ;skala nyeri 6
T ;nyeri terjadi terus menerus
pasien di pasang infus RL 20 tts/mnt, inj ranitidin 50 mg. Kemudian pasien di
pindah ke ruang puntadewa
b. Riwayat penyakit dahulu :
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Dulu klien pernah sakit kencing
manis 1 tahun yang lalu.
c. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga ada yang pernah menderita penyakit yang dialami klien saat ini yaitu
dispepsi dan keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, paru,
ginjal, DM, hati.
d. Riwayat Alergi : tidak ada
e. Genogram :

: Laki-laki : klien
: perempuan : tinggal serumah

3. POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HENDERSON)

3
a. Pola pernapasan
- Saat sakit : klien bernafas lewat hidung dan tidak sesag nafas
b. Kebutuhan nutrisi
- Saat sakit klien nafsu makan menurun, makanan yang diberikan rumah sakit
dimakan hanya sedikit (3-4 sendok makan). Klien minum air putih kira-kira 3
gelas (600cc) sehari. Klien tidak alergi terhadap jenis makanan atau minuman
apapun.
- A:BB= 55kg TB: 160 cm, IMT = 21,48
- B: HB= 12,5 mg %
- C: pasien tampak lemes , kulit kering, rambut kering
- D: klien nafsu makan menurun, makanan yang diberikan rumah sakit dimakan
hanya sedikit (3-4 sendok makan). Klien minum air putih kira-kira 3 gelas
(600cc) sehari
c. Kebutuhan eliminasi
o Selama sakit : pasien belum BAB selam 2 hari ini. BAK 4 kali /hari
ini(600cc) warna kuning jernih
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
- Selama sakit : pola tidur tidak teratur. Klien biasa tidur selama 3 jam dalam
sehari. Sering terbangun karena nyeri perut.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
- Selama sakit : tidak nyaman dengaan kondisi yang ada di rumah sakit, karena
gerah, bosan,. Pasien mengeluh perut nyeri pada ulu hati, pasien tidur
terpasang pagar penghalang untuk mencegah jatuh
f. Kebutuhan berpakaian
- Saat sakit : klien di bantu keluarga untuk berpakaian maupun ganti baju
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
- Saat sakit : klien memakai pakain tipis .
h. Kebutuhan personal hygiene
- Saat sakit : klien mandi ,keramas dan gosok gigi di bantu oleh keluarga
sehari 2 x pagi dan sore
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
- Selama sakit : pasien hanya beraktifitas ditempat tidur dan sesekali ke toilet
untuk BAK, selain karena merasa lemas dan perut sakit. Klien hanya di atas
tempat tidur saja mengobrol dengan keluarganya

j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

- Saat sakit : klien menyampaikan keluhannya pada suaminya dan petugas
k. Kebutuhan spiritual
- Saat sakit : klien tidak melakukan kewajiban sholat ,

4
 l. Kebutuhan bekerja
- Saat sakit :pekerjaan klien di gantikan oleh ibunya
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
- Selama sakit : terbatas aktivitasnya, selain karena mrasa lemas dan pusing di
tangan sebelah kanan juga terpasang infus. Klien hanya di atas tempat tidur
saja mengobrol dengan keluarganya dan nonton TV
n. Kebutuhan belajar
- Saat sakit : klien bertanya2 tentang penyakitnya kepada petugas. .

4. PEMERIKSAAN FISIK
b. Keadaan Umum lemah, Kesadaran Composmentis, GCS = 15
c. Tanda Vital
d. Tensi : 130/80 MmHG
Nadi : 80 kali/ menit
Suhu : 36.5℃
Pernafasan : 20 kali/ menit
e. Kepala       : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi, bersih.
f. Mata          : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
kotoran mata, tidak ada edema, mata sayu
g. Hidung      : Simetris, tak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak ada polip
h. Mulut        : Mukosa bibir kering, lidah putih keruh, gigi utuh, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
i. Telinga      : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
j. Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis
k. Dada

- Thorax

Keterangan Paru-paru Jantung

Simetris, pergerakan dinding
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
dada simetris
Fokal fremitus sama, tidak ada
Palpasi Ictus Cordis di ICS 5
nyeri tekan
Pekak di semua lapang jantung,
Perkusi Sonor di semua lapang paru tidak ada pembesaran pada
jantung
Vesikuler, tidak ada suara nafas S1 S2 tunggal, tidak ada suara
Auskultasi
tambahan tambahan
5
 l. Abdomen

Keteranga Hasil
n
Inspeksi tidak ada lesi, simetris
Auskultasi Bising usus 15 x/ menit
supel,  hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat,
Palpasi
terdapat distensi abdomen,nyeri pada epigastrik skala 6
Perkusi Tympani pada daerah gaster, pekak pada batas hepar dan limfe

m. Genetalia
Genetalia bersih
n. Ekstremitas
- Ekstremitas atas   :
- Edema              : tidak ada edema, terpasang infus RL ditangan kanan
- Ekstremitas bawah:
- Edema : tidak ada
- Varises : tidak ada

4. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,5 g/dL 14,0-18,0
Hematokrit 36,50 % 42-52
Jumlah Lekosit 6,7 /uL 4,8-10,8
Jumlah Trombosit 152 103/uL 150-400
Gula darah 147 Mg/dl 70-125

b. Radiology : tidak dilakukan

6
c. EKG : irama sinus normal
d. Terapi medis

Jenis obat/ cairan Rute fungsi

Inful Nacl 20tts /mnt Intra vena untuk mengatur jumlah
air dalam tubuh,
memiliki peran dalam
impuls saraf, dan
kontraksi otot.
Ranitidine 2x 50 mg inj Intra vena obat yang digunakan
untuk menangani gejala
atau penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam berlebih
di dalam lambung
Aspilet 1x1 Oral untuk mengencerkan
darah dan mencegah
penggumpalan di
pembuluh darah
NB inj drip Intra vena untuk kesehatan fungsi
saraf. Vitamin B
memiliki banyak peran,
termasuk untuk
metabolisme serta
memelihara &
meregenerasi sistem
saraf Anda. Neurobion
putih cocok memelihara
kesehatan fungsi saraf.

7
 e. Diet ; diit bubur 3x sehari

B. ANALISA DATA

8
 C.
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
D
JAM ( DS & DO)
1. 18 september DS: Nyeri akut Agen injuri
2020 - pasien mengatakan
Jam 16.00wib nyeri perut ,skala 6
DO:
Pengkajian nyeri;
P :nyeri di sebabkan
karena peningkatan
asam lambung
Q ;nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan
panas
R ;nyeri diarea
uluhati
S ;skala nyeri 6
T ;nyeri terjadi terus
menerus
- Posisi untuk
menahan nyeri
- Tingkah laku
berhati-hati
- mata sayu
- Tidur sering
terbangun, hanya 3
jam karena nyeri
2 18 september DS: Ketidakseimbangan mual, muntah
2020  pasien mengatakan nutrisi: kurang dari
Jam 16.00wib mual dan muntah kebutuhan
bila makan
 Pasien mengatakan
tidak nafsu ,makan
DO:
 Muntah 3x sehari
 Ku lemah
 Diit hanya habis 3
sendok
 BB55kg,
 IMT = 21,48

9
IAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen injuri
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan b/d mual, muntah

10
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N HARI/TGL DX NURSING OUT COME NURSING INTERVENTION

O JAM KEP (NOC) CLASIFICATION (NIC)
.1 18 september 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri secara
2020 selama 1x24 jam diharapkan pasien mampu komprehensif pada pasien
Jam 16.00wib
memenuhi kriteria hasil yaitu : 2. Observasi reaksi non verbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
2. Menurunnya intensitas nyeri(skala 3. Gali bersama pasien faktor yang dapat
kurang 3) menurunkan dan meningkatkan nyeri
3. Pasien mampu mengenali rasa nyeri 4. Berikan informasi mengenai nyeri
yang dialaminya 5. Ajarkan teknik relaksasi distraksi
4. Pasien mengatakan nyaman setelah 6. Kendalikan faktor lingkungan yang
nyeri berkurang mempengaruhi kenyamanan pasien
7. Kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian analgetik
2. 18 september 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor adanya penurunan berat badan
2020 selama 2 hari kebutuhan nutrisi terpenuhi 2. Monitor intake nutrisi
Jam 16.00wib Kriteria Hasil : 3. Anjurkan makan porsi kecil tapi sering
 Pasien tidak mual
4. Berikan informasi kebutuhan nutrisi
 Pasien tidak muntah
 Pasien menghabiskan porsi makannya 5. Berikan makanan kesukaan pasien
 Berat badan stabil 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
 Ku baik 7. Kolaborasi dengan dokter

12
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
O JAM KE KEPERAWATAN
P
1 18 september Mengkaji tingkat nyeri secara S: pasien mengatakan nyeri
2020 komprehensif pada pasien perut
16.00 WIB O: skala nyeri 6

2 16.10 WIB 1 Mengobservasi reaksi non verbal dari S: pasien lemas

ketidaknyamanan O: pasien memegang
perutnya, wajah tegang

3 16.20 WIB 1 Mengali bersama pasien faktor yang S: pasien mengatakkan nyeri
dapat menurunkan dan meningkatkan berrkurang bila untuk
istirahat dan nyeri
nyeri
bertambah pada saat
bergerak
O: pasien menahan sakit

4 16.25 WIB 1 Memberikan informasi mengenai nyeri S: pasien mengerti cara

mengurangi nyeri
O: pasien mampu
mengatakan kembali
tentang pengelolaan nyeri
5 Mengajarkan teknik relaksasi distraksi. S: pasien mengatakan nyeri
16.30 WIB 1 berkurang bila melakukan
nafas panjang

13
 O:pasien pasien melakukan
nafas panjang setiap nyeri
datang

6 16.45 WIB Mengendalikan faktor lingkungan yang S: psn mengatakan ruangan

mempengaruhi kenyamanan pasien ramai
O: pengunjung di batasi

7 Melakukan Kolaborasi dengan dokter S: pasien mengatakan nyeri

mengenai pemberian obat ranitidine 50 perut berkurang
O: injeksi masuk
mg inj
Ku psn baik
Tidak ada alergi

N HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

O JAM KEP KEPERAWATAN
1 19 september Mengkaji tingkat nyeri secara S: pasien mengatakan nyeri
2020 1 komprehensif pada pasien perut
15.30 WIB O: skala nyeri 4

2 15.45 WIB 1 Mengobservasi reaksi non verbal dari S: pasien lemas

ketidaknyamanan O: pasien memegang
perutnya, wajah tegang

3 16.00 WIB 1 Mengali bersama pasien faktor yang S: pasien mengatakkan nyeri
dapat menurunkan dan meningkatkan berrkurang bila untuk
istirahat dan nyeri
nyeri

14
 bertambah pada saat
bergerak
O: pasien menahan sakit

4 16.05 WIB 1 Memberikan informasi mengenai nyeri S: pasien mengerti cara

5 Menganjurkan
16.10 WIB 1 farmakologi.
mengurangi nyeri
O: pasien mampu
mengatakan kembali
tentang pengelolaan nyeri
tentang teknik non S: pasien mengatakan nyeri
berkurang bila melakukan
nafas panjang
O:pasien pasien melakukan
nafas panjang setiap nyeri
datang

6 Mengendalikan faktor lingkungan yang S: psn mengatakan ruangan

mempengaruhi kenyamanan pasien ramai
O: pengunjung di batasi

7 Melakukan Kolaborasi dengan dokter S: pasien mengatakan nyeri

mengenai pemberian obat ranitidine 50 perut berkurang
O: injeksi masuk
mg inj
Ku psn baik
Tidak ada alergi

15
N HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
O JAM KEP KEPERAWATAN
1 20 september 1 Mengkaji tingkat nyeri secara S: pasien mengatakan nyeri
2020 komprehensif pada pasien perut
15.35 WIB O: skala nyeri 2

2 16.40 WIB Mengobservasi reaksi non verbal dari S: pasien lemas

ketidaknyamanan O: pasien memegang
perutnya, wajah tegang

3 16.50 WIB Mengali bersama pasien faktor yang S: pasien mengatakkan nyeri
dapat menurunkan dan meningkatkan berrkurang bila untuk
istirahat dan nyeri
nyeri
bertambah pada saat
bergerak
O: pasien menahan sakit

4 16.55 WIB 1 Memberikan informasi mengenai nyeri S: pasien mengerti cara

mengurangi nyeri
O: pasien mampu
mengatakan kembali
tentang pengelolaan nyeri
5 Menganjurkan tentang teknik non S: pasien mengatakan nyeri
17.00 WIB 1 farmakologi. berkurang bila melakukan
nafas panjang
O:pasien pasien melakukan

16
 nafas panjang setiap nyeri
datang

6 17.15 WIB Mengendalikan faktor lingkungan yang S: psn mengatakan ruangan

mempengaruhi kenyamanan pasien ramai
O: pengunjung di batasi

7 17.30 WIB Melakukan Kolaborasi dengan dokter S: pasien mengatakan nyeri

mengenai pemberian obat ranitidine 50 perut berkurang
O: injeksi masuk
mg inj
Ku psn baik
Tidak ada alergi

17
F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM KEP
1 18 september 1 S : paien mengatakan perut nyeri ,badan lemes
2020 O :ku lemah , skala nyeri 5, pasien memegang perutnya
Jam 20.30WIB A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi

2 19 september 1 S : paien mengatakan perut nyeri ,badan lemes

2020 O :ku lemah , skala nyeri 4, pasien memegang perutnya
Jam 20.30WIB A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi

5 20 september 1 S : paien mengatakan perut nyeri ,badan lemes

2020 O :ku lemah , skala nyeri 2, pasien memegang perutnya
Jam 20.30WIB A :masalah teratasi
P :pertahankan intervensi

18