SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PERMATA HATI PRB : Prolanis HT

No.SEP : 0064R0031021V005462
Tgl.SEP : 2021-10-20 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001294999413 ( MR. 151432 )
Nama Peserta : JALALUDDIN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1968-07-11 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081325677016
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Poli Perujuk :0
Dokter : dr. Aidi Nasrul,SpPD Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : BP HANGTUAH Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z09.8 - Follow-up examination after other tre Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 20-10-2021 10:23:10 wib