PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /

INFORMED CONSENT DAN FORMULIR PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS

No. Revisi : Halaman : 1/5

No. Dokumen : 00
004/SPO-PAB/DIR/RSKPM/III/2020
RS KARTIKA PULOMAS

Ditetapkan Oleh
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
11 Januari 2020 drg. Wahyu Prabowo
Direktur Utama
RS Kartika Pulomas
PENGERTIAN Informed Consent berarti penyataan setuju dari seseorang yang diberikan
dengan bebas, rasional, tanpa paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang
tindakan yang dimaksud.
TUJUAN 1. Untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan
dokter dan pasien
2. Agar pasien mendapatkan haknya yaitu memperoleh informasi dan
penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan terhadapnya.
3. Agar dokter melaksanakan kewajibannya yaitu memberikan
informasi dan penjelasan dan penjelasan kepada pasien atau keluarganya.
KEBIJAKAN 1. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
2. Surat Keputusan Direktur No. 028/SK/DIR/RSKPM/VIII/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Kartika Pulomas..
PROSEDUR 1. Dokter yang akan melakukan tindak medik / surgical memberikan
informasi dan penjelasan yang diperlukan.
2. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan
penjelasan secara tulisan dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan
yang telah disampaikan secara lisan.
3. Isi informasi dan penjelasan minimal tentang enam hal pokok
dibawah ini yaitu :

a. Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medik yang

akan dilakukan.
 PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /
INFORMED CONSENT DAN FORMULIR PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS

No. Revisi : Halaman : 2/5

No. Dokumen : 00
004/SPO-PAB/DIR/RSKPM/III/2020
RS KARTIKA PULOMAS

Ditetapkan Oleh
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
11 Januari 2020 drg. Wahyu Prabowo
Direktur Utama
RS Kartika Pulomas
b. Tentang tata cara tindak medik yang akan dilakukan.
c. Tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Tentang alternatif tindak medik lain yang tersedia dan serta
risikonya masing – masing.
e. Tentang prognosis penyakit apabila tindak medik tersebut
dilakukan dibandingkan dengan upaya tidak melakukannya.
f. Diagnosis akhir sebelum tindak medik.
4. Jika tindak medik telah direncanakan sebelum pasien masuk dirawat,
maka informasi dan penjelasan serta pengisian formulir persetujuan
tindak medik harus dilakukan sebelum masuk dirawat.
5. Di ruang rawat inap dan di kamar operasi dokter ruangan / perawat harus
memeriksa kembali kelengkapan formulir persetujuan tindak medik.
Dokter ruangan dapat mewakili dokter yang merawat untuk memberikan
informasi dan penjelasan kepada pasien.
6. Formulir persetujuan tindak medik pada operasi efektif sedapat mungkin
sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindak medik dilakukan
dan untuk pasien – pasien ODC sebelum dikirim ke Admission.
7. Jenis tindak medik yang akan dilakukan harus ditulis secara spesifik
dengan istilah yang mudah dimengerti.
8. Formulir persetujuan tindak medik harus ditandatangani oleh pihak yang
berhak menyatakan persetujuan, oleh dokter dan oleh dua orang saksi,
dimana perawat bertindak sebagai salah satu saksi.
9. Apabila pasien menolak tindakan medik yang disarankan oleh
dokter, setelah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan
 PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /
INFORMED CONSENT DAN FORMULIR PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS

No. Revisi : Halaman : 3/5

No. Dokumen : 00
004/SPO-PAB/DIR/RSKPM/III/2020
RS KARTIKA PULOMAS

Ditetapkan Oleh
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
11 Januari 2020 drg. Wahyu Prabowo
Direktur Utama
RS Kartika Pulomas
bahaya risiko serta kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan, maka pasien diwajibkan
menandatangani formulir penolakan tindak medik.
10. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan atau penolakan :
a. Pasien sendiri apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah
dalam keadaan sadar dan waras.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan belum menikah,
persetujuan atau penolakan tindak medik diberikan oleh mereka
dengan urutan sebagai berikut :
1) Ayah / ibu kandung.
2) Ayah / ibu adopsi jika tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir.
3) Saudara kandung, kakak lebih didahulukan
4) Induk semang
c. Bagi pasien dewasa belum menikah dengan gangguan mental,
persetujuan atau penolakan tindak medik diberikan oleh mereka
dengan urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah / ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – saudara kandung, kakak lebih didahulukan
d. Bagi pasien dewasa belum menikah yang berada dibawah
pengampuan Persetujuan atau Penolakan.
1) Wali
2) Kurator
 PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /
INFORMED CONSENT DAN FORMULIR PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS

No. Revisi : Halaman : 4/5

No. Dokumen : 00
004/SPO-PAB/DIR/RSKPM/III/2020
RS KARTIKA PULOMAS

Ditetapkan Oleh
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
11 Januari 2020 drg. Wahyu Prabowo
Direktur Utama
RS Kartika Pulomas
e. Bagi pasien yang telah menikah atau lanjut usia dalam keadaan
tidak sadar / tidak waras, Persetujuan atau Penolakan Tindak
Medik diberikan oleh mereka dengan urutan sebagai berikut :
1) Suami / isteri (apabila mempunyai lebih dari satu isteri,
dilakukan oleh salah satu dari mereka), yang tinggal serumah
lebih didahulukan.
1) Ayah / ibu kandung
2) Anak – anak kandung
3) Saudara – saudara kandung, kakak lebih didahulukan.
11. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang sesuai urutan
haknya tetapi buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan
kanan.
12. Formulir asli Persetujuan Tindak Medik atau Penolakan Tindak Medik
setelah ditandatangani disimpan dalam berkas rekam medik pasien.
13. Pembatalan formulir Persetujuan Tindak Medik yang sudah
ditandatangani hanya dapat dilakukan sebelum tindakan dilakukan
dengan menandatangani formulir Penoakan Tindak Medik.
14. Pembatalan hanya dapat dilakukan oleh yang menandatangani formulir
Persetujuan Tindak Medik atau yang mempunyai hak lebih tinggi.
15. Prosedur pengisian formulir Persetujuan Tindak Medik atau formulir
Penolakan Tindak Medik yang bermasalah harus dicatat didalam rekam
medik pasien oleh dokter yang merawat / dokter ruangan / perawat.
UNIT TERKAIT 1. SMF
2. Departemen Keperawatan
 PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /
INFORMED CONSENT DAN FORMULIR PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS

No. Revisi : Halaman : 5/5

No. Dokumen : 00
004/SPO-PAB/DIR/RSKPM/III/2020
RS KARTIKA PULOMAS

Ditetapkan Oleh
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
11 Januari 2020 drg. Wahyu Prabowo
Direktur Utama
RS Kartika Pulomas
3. Rekam Medik
4. Admission
5. Departemen Penunjang Medik