Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 145 / 274 / VIII / 2016

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kabupaten Kuningan.


Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat :

Yang bersangkutan telah meninggal pada tanggal 01 Juli 2003 di Desa Cikbangsari, di
karenakan sakit dan jenazahnya di kebumikan di Desa Kabupaten Kuningan.

Almarhum tersebut di atas adalah suami syah dari :


Nama :
Tempat/tgl. Lahir : Kuningan, 23 Maret 1932
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda Cerai Mati
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Cikubangsari, 24 Agustus 2016


Kepala Desa

DODO JUANDA

Anda mungkin juga menyukai