LAPORAN KEGIATAN

Tanggal :11 Januari 2022

AHLI K3 UMUM di
Triwulan 1 Tahun 2022 Kepada Yth.,
Direktur Pengawasan Norma K3
Nomor : 015/K3K-BLJP/I/2022
d.a : Gedung Kemnakertrans Blok B Lantai 7,
Hal : Laporan Kegiatan Ahli K3
Jl. Gatot Subroto Kav. 51 Jakarta Selatan
Umum
Email : k2smk3@pnk3.com
Lampiran :

I. IDENTITAS AHLI K3 UMUM

Nama : …………………………………………...................................
No. Sertifkat Ahli K3 / : …………………………………………...................................
Surat Kep. Penunjukan
Nama Perusahaan : …………………………………………...................................
Alamat Perusahaan : …………………………………………...................................
Jenis Usaha : …………………………………………...................................
Jabatan di Perusahaan : …………………………………………...................................
No Telp/Fax/Email : …………………………………………………………………………….

II. URAIANKEGIATAN AHLI K3

1. Tanggal Pelaksanaan : (dd/mm/yyyy) s.d. (dd/mm/yyyy)
2. Lokasi Kegiatan :
 Unit Kerja/Divisi :

3. Uraian Kegiatan :

Kondisi
No Objek Pemeriksaan Rekomendasi
Pemeriksaan /
Temuan

(2)
III. Hal-hal yang perlu dilaporkan

..................., ..........................20...
Mengetahui,
Pimpinan Perusahaan

Ttd & Stempel

Nama Pimpinan Nama & tanda tangan AK3U

Tembusan :

1. Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota/Prov. Setempat