LAMPIRAN SURVEY 3 TOKO

Ditulis Tangan
 KOP TOKO

Nomor : ........................................................... Cianjur...........2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga Material

Kepada Yth.
Seksi Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Pelaksana
Penyediaan Sarana & Prasarana Sanitasi di Lingkungan LPK
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan penawaran harga material, maka kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : Kurniawati
Jabatan : Pemilik Toko
Toko : TB. Kurnia Jaya
Alamat Toko : Kp. Pasircau Rt. 002/007 Desa Gunungsari
Dengan rincian Material.
Nama Harga
No. Vol. Sat. Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Penawaran (Rp.)

1. Semen 100 Zak 58.000 SNI Tersedia

2. Keramik 20X20 2 Box 67.000 SNI Tersedia
3.
4.
5.
6.
7.
8 Dst
Total Rp

Demikian surat penawaran ini kami buat, untuk menjadikan periksa.

Cianjur, 03 Juli 2021
Hormat kami,

KURNIAWATI

Catatan diketik dan diberikan kop toko (apabila ada)

 KOP TOKO

Nomor : ........................................................... Cianjur...........2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga Material

Kepada Yth.
Seksi Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Pelaksana
Penyediaan Sarana & Prasarana Sanitasi di Lingkungan LPK
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan penawaran harga material, maka kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : Hilman
Jabatan : Pemilik Toko
Toko : TB. Barokah
Alamat Toko : Kp. Cinangsi
Dengan rincian Material.
Nama Harga
No. Vol. Sat. Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Penawaran (Rp.)

1. Semen 100 Zak 59.000 SNI Tersedia

2. Keramik 20X20 2 Box 68.000 SNI Tersedia
3.
4.
5.
6.
7.
8 Dst
Total Rp

Demikian surat penawaran ini kami buat, untuk menjadikan periksa.

Cianjur, 03 Juli 2021
Hormat kami,

HILMAN

Catatan diketik dan diberikan kop toko (apabila ada)

KOP TOKO
Nomor : ........................................................... Cianjur...........2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga Material

Kepada Yth.
Seksi Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Pelaksana
Penyediaan Sarana & Prasarana Sanitasi di Lingkungan LPK
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan penawaran harga material, maka kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : Yohana
Jabatan : Pemilik Toko
Toko : TB. Berdikari
Alamat Toko : Kp. Cinambo
Dengan rincian Material.
Nama Harga
No. Vol. Sat. Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Penawaran (Rp.)

1. Semen 100 Zak 60.000 SNI Tersedia

2. Keramik 20X20 2 Box 68.000 SNI Tersedia
3.
4.
5.
6.
7.
8 Dst
Total Rp

Demikian surat penawaran ini kami buat, untuk menjadikan periksa.

Cianjur, 03 Juli 2021
Hormat kami,

YOHANA
Catatan diketik dan diberikan kop toko (apabila ada)

BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI CALON PEMASOK/TOKO
Nomor : …………………………
Pada hari ini ....... Tanggal ............. Bulan ......... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di .
...................., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan LPK .................. Desa ...............
Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat telah melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Penawaran
Pemasok/Toko untuk Pekerjaan Pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK) Tahun Anggaran 2021, dengan hasil sebagai berikut:
Nama Pemasok/Toko : TB. KURNIAJAYA (Ditulis Tangan)
Alamat : ....................................................................
Penawaran Biaya : ..................................................................(daritotal)

Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko yaitu:

1. Klarifikasi dan Negosiasi

Nama Harga Harga
No. Vol. Sat. Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Penawaran (Rp.) Negosiasi (Rp)

1. Semen 58.000 55.000 SNI Tersedia

2. Keramik 20X20 67.000 66.000 SNI Tersedia
3.
4.
5.
6.
7.
8 Dst
TOTAL Rp

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemasok/Toko Tim Pengadaan

Nama Jabatan Tanda Tangan

1
............................... Ketua 1. ..................................
2
TB. KURNIAJAYA .......................... Sekretaris 2. ..................................
3
........................... Anggota 3. ..................................

**Catatan diketik dan diberikan kop tim pelaksana**

 BERITA ACARA PENETAPAN TOKO DAN PEMASOK
PENGADAAN PEKERJAAN PELAKSANAAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA
SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK) ........................................
NOMOR : ………………………………………………

Pada hari ini .................Tanggal ................. Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ,bertempat di
...................... Desa ...............Kecamatan ............... Pukul ........... WIB Tim Pengadaan telah mengadakan
Rapat Penetapan Toko Dan Pemasok untuk Pengadaan Pekerjaan Pelaksanaan Penyediaan Sarana Dan
Prasarana Sanitasi Di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) ........................................
Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini kami tetapkan
pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 140 (Seratus Empat Puluh) hari kalender, dengan rincian sebagai
berikut :
PEMENANG

Nama Toko : TB. KURNIA JAYA

Alamat : ...........................................................
Harga : (Total Keseluruhan material yang dilampirkan)
Spesifikasi : Standar Nasional Indonesia (SNI)

Demikian berita acara penetapan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pengadaan

TPL ...............................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota

**Catatan diketik dan diberikan kop tim pelaksana**

 KOP TIM PELAKSANA

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : _____________

Pengadaan : Pekerjaan Pelaksanaan Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi Di Lembaga

Pendidikan Keagamaan (LPK) ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kurniawati
Nama TPL : ....................................................................
Alamat : ...................................................................
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, bersama ini memerintahkan:

Nama Pemasok/Toko : TB. KURNIAJAYA

Alamat : ......................................................................
yang dalam hal ini diwakili oleh : ...................... (diisi dengan nama dan nomor KTP pemilik pemasok/toko),
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:
1. Nama Pengadaan : Pekerjaan Pelaksanaan Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi Di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK) ..................................

2. Tanggal Mulai Kerja : ....................................

3. Jenis Material

Harga (Rp.) Jumalah Harga

No. Nama Barang Vol. Sat. Spesifiasi Keterangan
(Rp)
1. Semen Rp. 57.000 SNI
2. Keramik 20x20
3.
4.
5.
6.
7.
8 dst
TOTAL Rp.
4. Waktu Penyelesaian Pengadaan Material
Keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya dan pembayaran
kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat - Syarat Umum Kontrak.

5. Sanksi
Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya dan
pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak.

Cianjur, .......................................... 2021

Untuk dan atas nama

TPL ..................................................
Ketua Tim Pelaksana

Ttd.

..........................................................

Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama
TB. KURNIAJAYA (diisi nama pemasok/toko)

Ttd.

Kurniawati

**Catatan diketik dan diberikan kop tim pelaksana**

LAMPIRAN SURVEY 3 TOKO

Ditulis Tangan