FOLLOW UP

Tanggal Keluhan Tanda vital Status neurologis Tata Laksana Diagnosa

10/12/2015 Nyeri kepala E4M6V5 - N III Pupil bulat, Elevasi kepala 30 DK : grm (+)
TD : 110/80 isokor, Ø 3mm/3mm, O2 3 liter via kanul DT : temporal kanan
RC langsung Ka/Ki : +
Onset 8 N : 84 x/i Diet BB1700 kkal dan kiri + subarachnoid
/+
Rawat 1 T : 36,8 C Fs Motorik : Mobilisasi pasif DE : EDH + SAH
RR : 22X/m DBN Total bed rest traumatica
VaS : 7-8 Rf Patologi : IVFD NS 0,9% gtt XX
HT + bilateral Nimotop 4x60 mg (Po)
GRM : kaku kuduk + Citicoline 2x500 mg (iv)
Parasetamol 3x500 (po)
Tramadol 3x100 (iv)
Neurobion 1x5000 (po)
Omeprazole 1x40mg (iv)
Laxadine syr 3x2 cth

11/12/2015 Nyeri kepala E4M6V5 - N III Pupil bulat, Elevasi kepala 30 DK : grm (+)
TD : 140/80 isokor, Ø 3mm/3mm, O2 3 liter via kanul DT : temporal kanan
RC langsung Ka/Ki : +
Onset 9 N : 82 x/i Diet BB1700 kkal dan kiri + subarachnoid
/+
Rawat 2 T : 36,5 C Fs Motorik : Mobilisasi pasif DE : EDH + SAH
RR : 20X/m DBN Total bed rest traumatica
VaS : 7 Rf Patologi : IVFD NS 0,9% gtt XX
HT + bilateral Nimotop 4x60 mg (Po)
GRM : kaku kuduk + Citicoline 2x500 mg (iv)
Parasetamol 3x500 (po)
Tramadol 3x100 (iv)
Neurobion 1x5000 (po)
Omeprazole 1x40mg (iv)
Laxadine syr 3x2 cth
Amlodipine 1x5 mg (po)
Parasetamol 3x500 mg (po)
11/12/2015 Konsultasi bedah saraf untuk melihat ada atau tidak indikasi tindakan operatif
12/12/2015 Nyeri kepala E4M6V5 - N III Pupil bulat, Elevasi kepala 30 DK : grm (+)
TD : 140/80 isokor, Ø 3mm/3mm, O2 3 liter via kanul DT : temporal kanan
RC langsung Ka/Ki : +
Onset 10 N : 82 x/i Diet BB1700 kkal dan kiri + subarachnoid
/+
Rawat 3 T : 36,5 C Fs Motorik : Mobilisasi pasif DE : EDH + SAH
RR : 20X/m DBN Total bed rest traumatica
VaS : 7 Rf Patologi : IVFD NS 0,9% gtt XX
HT + bilateral Nimotop 4x60 mg (Po)
GRM : kaku kuduk + Citicoline 2x500 mg (iv)
Parasetamol 3x500 (po)
Tramadol 3x100 (iv)
Neurobion 1x5000 (po)
Omeprazole 1x40mg (iv)
Laxadine syr 3x2 cth
Amlodipine 1x5 mg (po)
Parasetamol 3x500 mg (po)
13/12/2015 Nyeri kepala E4M6V5 - N III Pupil bulat, Elevasi kepala 30 DK : grm (+)
TD : 110/70 isokor, Ø 3mm/3mm, O2 3 liter via kanul DT : temporal kanan
RC langsung Ka/Ki : +
Onset 11 N : 81 x/i Diet BB1700 kkal dan kiri + subarachnoid
/+
Rawat 4 T : 37,1 C Fs Motorik : Mobilisasi pasif DE : EDH + SAH
RR : 22X/m DBN Total bed rest traumatica
VaS : 7 Rf Patologi : IVFD NS 0,9% gtt XX
HT + bilateral Nimotop 4x60 mg (Po)
GRM : kaku kuduk + Citicoline 2x500 mg (iv)
Parasetamol 3x500 (po)
Tramadol 3x100 (iv)
Neurobion 1x5000 (po)
Omeprazole 1x40mg (iv)
Laxadine syr 3x2 cth
Amlodipine 1x5 mg (po)
Parasetamol 3x500 mg (po)
13/12/2015 Jawaban bedah saraf :
Tidak ada tindakan operatif dari bedah saraf untuk saat ini
 Saran pemberian analgetik sesuai TS
14/12/2015 Nyeri kepala E4M6V5 - N III Pupil bulat, - Elevasi kepala 30 DK : grm (+)
TD : 110/70 isokor, Ø 3mm/3mm, - O2 3 liter via kanul DT : temporal kanan
RC langsung Ka/Ki : +
Onset 12 N : 81 x/i - Diet BB1700 kkal dan kiri +
/+
Rawat 5 T : 37,1 C Fs Motorik : - Mobilisasi pasif subarachnoid
RR : 22X/m DBN - Total bed rest DE : EDH + SAH
VaS : 7 Rf Patologi : - IVFD NS 0,9% gtt XX traumatica
HT + bilateral - Nimotop 4x60 mg (Po)
GRM : kaku kuduk + - Citicoline 2x500 mg (iv)
- Parasetamol 3x500 (po)
- Neurobion 1x5000 (po)
- Omeprazole 1x40mg
(iv)
- Laxadine syr 3x2 cth
- Amlodipine 1x5 mg (po)
- Tramadol 3x100 (iv) k/p
- Dexametason 2 ampul
kemudian lanjutkan 1
ampul/6jam
- Kapsul 3x1
Parasetamol 400 mg
Diazepam 1 mg
Amitriptilin 7,5 mg
Alprazolam 0,5 mg

15/12/2015 Nyeri kepala E4M6V5 - N III Pupil bulat, - Elevasi kepala 30 DK : grm (+)
TD : 110/70 isokor, Ø 3mm/3mm, - O2 3 liter via kanul DT : temporal kanan
RC langsung Ka/Ki : +
Onset 13 N : 81 x/i - Diet BB1700 kkal dan kiri +
/+
Rawat 6 T : 37,1 C Fs Motorik : - Mobilisasi pasif subarachnoid
RR : 22X/m DBN - Total bed rest DE : EDH + SAH
VaS : 5 Rf Patologi : - IVFD NS 0,9% gtt XX traumatica
HT + bilateral - Nimotop 4x60 mg (Po)
GRM : kaku kuduk + - Citicoline 2x500 mg (iv)
 - Parasetamol 3x500 (po)
- Neurobion 1x5000 (po)
- Omeprazole 1x40mg
(iv)
- Laxadine syr 3x2 cth
- Amlodipine 1x5 mg (po)
- Tramadol 3x100 (iv) k/p
- Dexametason 2 ampul
kemudian lanjutkan 1
ampul/6jam
- Kapsul 3x1
Parasetamol 400 mg
Diazepam 1 mg
Amitriptilin 7,5 mg
Alprazolam 0,5 mg

Terapinya di tulis kayak yg gw kasih tau ya contoh analgetik : paracetamol

Trus keluhan utaman nyeri kepala misalnya perbaikan, grm perbaikan, kaku kuduk minimal dll

Dipaling bawah ditulis

Pasien diperbolehkan pulang

Kontrol poli saraf

Edukasi bla bla bla