End of Life Care di ICU

Debasree Banerjee, Sameer Shah,

dan Nicholas S. Ward
106

Presentasi Kasus sebutan DNR, dia tidak akan mendapatkan

antibiotik dan akan diabaikan oleh tim ICU.
Seorang pria berusia 85 tahun dirawat di Akhirnya, keputusan konsensus dengan
Intensive Care Unit (ICU) karena gagal tim ICU dibuat. Tujuan perawatan akan
pernapasan akut akibat pneumonia, berfokus pada kenyamanan dengan
hipotensi dan perubahan status mental. Dia beberapa perawatan medis seperti
diketahui menderita kanker paru-paru dan
CT scan yang diperoleh di UGD D. Banerjee · NS Ward (*)
menunjukkan metastasis di otaknya. Divisi Pulmonary, Critical Care, dan Sleep
Medicine Medicine, Alpert/Brown Medical
Setelah menstabilkan pasien di ICU, tim School, Providence, RI, USA e-mail :
bertemu dengan keluarga yang terdiri dari debasree_banerjee@brown.edu;
seorang cucu yang tinggal di negara nicholas_ward@brown.edu
bagian lain, seorang saudara perempuan S. Shah
tua dengan demensia dan seorang Divisi Pulmonary, Critical Care, dan
menantu perempuan yang telah sesekali Sleep Medicine Medicine, North Shore
merawatnya selama bertahun-tahun. Pada Medical Center, Salem, MA, USA
saat itu pasien tidak dapat berpartisipasi sebagai cairan dan antibiotik dan oksigen
dalam diskusi karena dia tidak didengar. untuk jangka waktu terbatas untuk melihat
Setelah memberi tahu keluarga tentang apakah dia dapat dengan mudah pulih dari
penyakit akut dan kronisnya serta peristiwa akut. Pada hari kedua pasien
perawatan yang telah diterimanya, tim mengalami gagal ginjal dan masih
memulai diskusi tentang tujuan perawatan. hipotensi.
Keluarga tersebut menyatakan bahwa dia
tidak memiliki arahan tertulis atau proksi Pertanyaan
perawatan kesehatan yang Berdasarkan pembahasan tujuan
terdokumentasi. Dalam diskusi ini, sang perawatan haruskah tindakan bantuan
cucu mengatakan bahwa dia ingin hidup tambahan, seperti dialisis, sekarang
"semuanya selesai", saudari itu hanya diberikan?
mengangguk, dan menantu perempuan itu
tidak setuju dengan mengatakan bahwa Jawaban Menurut pemahaman saat ini
pasien tidak menyukai rumah sakit, tentang tujuan perawatan, jawabannya
kesepian, dan ingin mati. Dia menyukai adalah tidak. Namun, manajemen saat ini
intervensi medis minimal dan fokus pada dengan antibiotik, cairan dan oksigen akan
kenyamanan. Mereka mengajukan terus berlanjut.
pertanyaan tentang prognosisnya seperti Mengingat memburuknya kondisi klinis
apakah dia akan hidup dan seperti apa dia pasien, dialog lanjutan dengan keluarga
sesudahnya. pasien untuk memberi tahu mereka tentang
Setelah diskusi lebih lanjut, topik status perubahan ini adalah penting. Ketika
kode diangkat. Keluarga tidak ingin dia keluarga diberitahu tentang penurunan
menderita tetapi khawatir jika dia diberi kondisi klinis pasien, tujuan perawatan
pasien kemudian diubah menjadi ukuran
kenyamanan saja (CMO). Perawatan
paliatif kemudian
dikonsultasikan dan intervensi medis
tambahan ditahan. Pasien meninggal satu
hari kemudian.
PrinsipManajemen
Pengambilan Keputusandi ICU
Cara pengambilan keputusan medis yang
penting telah berubah sepanjang sejarah
kedokteran. Untuk sebagian besar waktu,
hampir semua keputusan dibuat oleh
© Springer Nature Switzerland AG 2020 793 RC Hyzy, J. McSparron (eds.), Perawatan Kritis
Berbasis Bukti, https://doi.org/10.1007/978-3-030-26710-0_106
794 secara
singkat, paternalisme sering gagal untuk
mempertimbangkan nilai-nilai pasien,
sementara fokus pada otonomi saja dapat
menyebabkan kegagalan untuk mengenali
realitas medis dan dapat menempatkan
beban berat pada keluarga. Semakin,
komunitas medis menganjurkan untuk
bersama-model keputusan yang berusaha
untuk menggabungkan KASIH ele
paternalisme dan automony. Ini akan
dibahas secara lebih rinci nanti dalam bab
ini.
Sayangnya, seperti dalam kasus yang
dijelaskan di sini, pasien ICU sering tidak
dapat berpartisipasi dalam keputusan
bersama ini, dan sebagai hasilnya, dokter
harus sangat bergantung pada
pengambilan keputusan pengganti [1].
Pasien ini tidak memiliki advance directive,
sebuah istilah yang mengacu pada
dokumen yang diisi oleh pasien sebelum
penyakit akut untuk memandu perawatan
mereka dalam kasus ketika mereka tidak
dapat membuat keputusan untuk diri
mereka sendiri. Dokumen-dokumen ini
adalah dokumen hukum dan dapat
mencakup proksi perawatan kesehatan,
surat kuasa perawatan kesehatan
(keduanya agen yang secara hukum
ditunjuk untuk berbicara atas nama
pasien), surat wasiat dan formulir Medical
Orders for Life Sustaining Treatment
(MOLST), seringkali ini adalah spesifik
negara bagian. Semua bentuk ini
memerlukan diskusi mendalam dengan
pasien. Semua formulir memerlukan tanda
tangan pasien dan beberapa memerlukan
tanda tangan penyedia dan tanda tangan
saksi. Kuasa/kuasa yang tahan lama untuk
perawatan kesehatan tidak dapat menjadi
dokter yang merawat di tim klinis.
dokter dengan cara yang disebut sebagai
paternalisme medis.pada akhir
Namun,abad kedua puluh, pandangan
budaya berubah dan pen dulum berayun
ke model yang lebih berpusat pada pasien
dan gagasan otonomi medis menjadi
prinsip utama pengambilan keputusan
medis. Keputusan-keputusan ini sering kali
mencakup unsur-unsur baik perawatan
medis maupun pandangan pribadi tentang
bagaimana dan kapan seseorang
meninggal. Dalam beberapa dekade
terakhir, batasan penggunaan model
keputusan yang didominasi paternalistik
atau berbasis otonomi telah menjadi jelas.
Berhasil
Keputusan agen hanya sah jika sesuai
dengan keinginan pasien (pengadilan
dapat membatalkan keputusan yang jelas
bertentangan dengan keinginan pasien
yang dinyatakan sebelumnya). Dokumen-
dokumen ini dapat diubah dan diperbarui
dan rincian spesifik dapat ditentukan
dengan bantuan seorang pengacara.
Ketika seorang pasien tidak dapat
berbicara untuk dirinya sendiri dan tidak
memiliki arahan tertulis yang jelas atau
kuasa kesehatan/ surat kuasa yang tahan
lama untuk perawatan kesehatan, tim
perawatan mencari pengganti pengambil
keputusan. Ada banyak
tantangan yang ada saat menggunakan
pengambil keputusan pengganti. Seperti
yang diilustrasikan oleh kasus ini,
terkadang tidak jelas siapa yang harus
digunakan sebagai pengganti dan sering
kali pengganti mengajukan pandangan
yang berbeda. Sebagai aturan,
dokter sering melihat ke keluarga tetapi
kadang-kadang ada karakteristik keluarga
yang membuat mereka kurang optimal
dalam mengambil keputusan seperti
penyakit kejiwaan yang melemahkan atau
terasing untuk jangka waktu yang lama.
Negara bagian yang berbeda di Amerika
Serikat memiliki undang-undang yang
mengacu pada hierarki hubungan
sebagai pengambil keputusan pengganti
meskipun penelitian telah menunjukkan
bahwa bahkan kerabat dekat tidak selalu
dapat menebak perawatan yang kompleks
atau menentukan kehidupan apa yang
diinginkan atau tidak diinginkan oleh orang
yang mereka cintai [2]. Pengganti adalah
seseorang yang (idealnya): (1) tahu apa
yang diinginkan pasien dan (2) memikirkan
kepentingan terbaik pasien. Memilih
pengganti bisa jadi menantang. Dalam
kasus seperti ini, dua prinsip utama harus dan sebagian besar pusat juga
diterapkan: yang pertama adalah bahwa memerlukan masukan dari banyak
tim ICU harus bekerja untuk menciptakan penyedia dan terkadang komite etika.
beberapa konsensus di antara keluarga
dan yang kedua adalah bahwa bobot harus
diberikan kepada pengganti yang memiliki Prognostik
perkiraan terbaik dari apa yang
D.Banerjee dkk.
Tantangan besar lain yang dihadapi dokter
ICU ketika melibatkan keluarga dalam
pasien akan inginkan. Dalam beberapa diskusi mengenai perawatan EOL adalah
kasus, di mana tidak ada keluarga yang mengidentifikasi pasien mana yang benar-
tersedia, teman dekat atau tetangga dapat benar berada di akhir hidup mereka.
digunakan untuk membantu memandu Kegagalan untuk memprediksi dapat
tujuan perawatan jika tim merasa mereka mencegah diskusi tepat waktu dan prediksi
memenuhi prinsip-prinsip ibu pengganti. kematian yang berlebihan dapat
Lebih banyak masalah ada dengan menyebabkan ketidakpercayaan keluarga
pengambilan keputusan pengganti. terhadap staf medis. Ada banyak alat yang
Penelitian telah menunjukkan bahwa tersedia untuk prognostik, termasuk data
bahkan kerabat dekat tidak selalu dapat yang diterbitkan untuk kematian pada
menebak perawatan yang kompleks atau penyakit tertentu, alat penilaian kematian,
menentukan kehidupan apa yang dan pengalaman dokter. Data yang
diinginkan atau tidak diinginkan oleh orang dipublikasikan seringkali sulit digunakan
yang mereka cintai [2]. Pengganti dan untuk pasien tertentu, karena setiap pasien
dokter sering dibiarkan dengan pertanyaan mungkin cocok atau tidak dalam kriteria
tentang keputusan yang telah mereka buat. masuk tertentu dalam studi tersebut. Selain
Selain itu, jelas bahwa menempatkan itu, terapi medis untuk keadaan penyakit
beban tertentu dapat berubah dengan cepat
keputusan kritis semacam itu pada sehingga studi yang hanya berumur
keluarga dapat menimbulkan beban beberapa tahun menjadi tidak relevan.
emosional yang luar biasa, dalam Banyak sistem penilaian keparahan telah
beberapa kasus menyebabkan morbiditas digunakan untuk membantu prognostik di
psikiatri jangka panjang. Morbiditas ICU (APACHE, SAPS, SOFA) tetapi
psikiatri, bermanifestasi sebagai gejala prediksi paling baik 90% akurat [4] dan
gangguan stres pasca-trauma (PTSD) hanya dapat memberikan prediksi
pada pengganti pada 90 hari, telah berdasarkan beberapa komponen fisiologi
dikaitkan dengan pengambilan keputusan sehingga akurat untuk populasi
bersama. Hampir 1/3 dari pengganti akan 106 End of Life Care di ICU
memiliki gejala ini, dan risiko lebih tinggi
pada pasien yang terlibat dalam tetapi kurang membantu untuk individu
pengambilan keputusan bersama tertentu. Dokter dan staf ICU jauh kurang
mengenai keputusan akhir kehidupan akurat dalam memprediksi hasil, sebanyak
(EOL) [3]. Terlepas dari keterbatasan 44% salah [5]. Dalam kasus pasien ICU ini,
pengambilan keputusan bersama, keluarga juga khawatir dengan
khususnya penggunaan pengganti, saat ini morbiditas dan perawatan pasca ICU yang
diterima sebagai keseimbangan yang tepat bahkan lebih sulit diprediksi. Pasien yang
antara selamat dari sepsis atau gagal napas
otonomi dan paternalisme. sering mengalami kesulitan fisik, mental
Akhirnya, kadang-kadang, seorang dan emosional [6]. Namun demikian, tim
pasien mungkin tidak memiliki keluarga harus memasukkan diskusi tentang
atau teman yang dapat diidentifikasi untuk morbiditas pasca perawatan dalam tujuan
bertindak sebagai pengganti. Hal ini dapat diskusi perawatan dan mereka harus
menimbulkan tantangan yang sangat sulit transparan tentang kesulitan dalam
dalam pengambilan keputusan karena memprediksi hasil secara akurat. Selain
dokter tidak memiliki petunjuk tentang apa itu, kasus ini menggambarkan bahwa efek
yang mungkin diinginkan pasien jika ketidakpastian pada saat masuk dapat
mereka tidak dapat berbicara sendiri. diperbaiki dengan mengubah tujuan
Dalam situasi ini, semua upaya yang perawatan karena waktu membuat
mungkin harus dilakukan untuk prognosis lebih jelas.
menemukan pengganti yang cocok. Jika
gagal, tim harus menggunakan apa yang
disebut sebagai "standar orang yang
masuk akal" untuk membuat keputusan
Apa yang dimaksud dengan
Perawatan Akhir Kehidupan yang
Baik?
Mengingat berapa banyak orang yang
sekarang meninggal di ICU, ada
peningkatan penekanan pada peningkatan
elemen perawatan pasien ini. Akan tetapi,
masalah muncul ketika seseorang
mencoba menentukan elemen perawatan
apa yang baik. Institute of Medicine, pada
tahun 1998, mengusulkan “bahwa orang
harus dapat mengharapkan dan mencapai
kematian yang layak atau baik—
kematianyang bebas dari tekanan dan
penderitaan yang dapat dihindari bagi
pasien, keluarga, dan perawat; sesuai
umum dengan pasien dankeluarga,
keinginan; dan cukup konsisten dengan
standar klinis, budaya, dan etika.” [7]
Kematian yang baik adalah tujuan semua
pasien, tetapi cara kedatangannya adalah
area di mana komunitas medis terus
berjuang.
Namun, ada intervensi yang telah
terbukti meningkatkan perawatan EOL.
Alat seperti kuesioner Quality of Dying and
Death (QODD) telah membantu
mengidentifikasi komponen kunci
perawatan EOL yang meningkatkan hasil
dan pengalaman keluarga. Dukungan
untuk keluarga, kehadiran keluarga pada
saat kematian, keterampilan keperawatan
yang dirasakan, dukungan pengambilan
keputusan, dan dokumentasi keinginan
pasien mengenai perawatan EOL
semuanya terkait dengan peningkatan skor
QODD. Skor QODD yang lebih rendah
terlihat ketika pasien menjalani CPR dalam
satu jam terakhir kehidupan [8–10].
Komunikasi adalah landasan perawatan
EOL yang efektif. Faktor-faktor tertentu
dalam pertemuan keluarga telah terbukti
meningkatkan hasil keluarga, termasuk
proporsi waktu bicara keluarga yang lebih
tinggi, peningkatan pernyataan empatik
yang memastikan tidak adanya
pengabaian, fokus pada pengendalian
gejala dan pengambilan keputusan.
Menariknya, lamanya konferensi keluarga
tidak dikaitkan dengan peningkatan
kepuasan [11–13].
Munculnya subspesialisasi perawatan
paliatif telah memberi dokter ICU alat lain
untuk membantu mengelola diskusi dan
perawatan EOL. Dokter perawatan paliatif
dilatih untuk menilai dan mengobati gejala
yang berhubungan dengan EOL dan
karena itu sering terlibat dalam tujuan
diskusi perawatan baik melalui model
integratif atau konsultatif [14].
795
Akses ke perawatan spiritual atas
permintaan keluarga, termasuk kehadiran
seorang penasihat spiritual di hari terakhir
kehidupan, juga dapat meningkatkan
kepuasan [5]. Penarikan terapi penunjang
kehidupan merupakan komponen kunci
dari perawatan EOL. Pemahaman
keluarga tentang proses penarikan, yang
berjalan seperti yang diharapkan dengan
pengelolaan gejala menyedihkan juga
dikaitkan dengan peningkatan kepuasan
[15]. Pasien yang meninggal dengan
dukungan penuh memiliki anggota
keluarga dengan kepuasan yang lebih
buruk [7, 8]. Yang penting, model
pengambilan keputusan bersama,
mengevaluasi keinginan akhir hidup
pasien, memiliki rekomendasi dokter untuk
menarik intervensi yang memperpanjang
hidup, dan kematian setelah intervensi ini
telah ditarik semuanya meningkatkan
kepuasan keluarga dengan perawatan
akhir hidup.
Kontur Bukti
Status Kodedan Pasien ICU
Perintah Jangan Resusitasi (DNR) dan
keputusan perawatan terkait tetap menjadi
topik paling kontroversial dalam
kedokteran dan terutama perawatan ICU.
Konsep yang mendasarinya adalah bahwa
pasien dapat mencapai keadaan
kesehatan yang buruk sehingga mereka
tidak ingin dihidupkan kembali ketika
sekarat ataumerawat
dokter yangmerasa bahwa resusitasi
seperti itu tidak akan efektif. Iterasi modern
ini menjadi terkenal setelah cardiopul
monary resuscitation (CPR) ditemukan,
sebuah intervensi yang secara harfiah
memungkinkan dokter untuk
menghidupkan kembali seseorang yang
biasanya dianggap mati (yaitu tanpa nadi).
Kontroversi utama muncul seputar: siapa
yang memutuskan status ini, apa yang
dimaksud dengan "resusitasi" dan
bagaimana keputusan ini memengaruhi
elemen perawatan lainnya.
Latar Belakang
Pada tahun 1960-an teknik pijat jantung
tertutup untuk resusitasi pasien yang
pulseless dipopulerkan dan mulai
digunakan secara umum di rumah sakit.
Tidak lama kemudian literatur medis mulai
merinci sejumlah komplikasi buruk yang
 bisa terjadi [16] serta cerita pasien yang Beberapa upaya untuk menyesuaikan
menerimanya tidak diinginkan saat atau mendefinisikan dengan lebih baik
sekarat. Dalam sebuah surat terkenal status kode pasien tertentu telah
kepada British Medical Journal, seorang menghasilkan perbaikan tetapi juga
dokter menulis tentang kematian seorang masalah baru. Banyak institusi telah
rekan yang menderita akibat kanker mencoba menggunakan sistem seperti
lambung yang tidak dapat diobati. Dia menu yang kompleks yang mencantumkan
berulang kali diresusitasi selama berhari- berbagai intervensi penunjang kehidupan.
hari meskipun ada permohonan untuk Sekarang dimungkinkan untuk melihat
dibiarkan mati [17]. Tahun-tahun pasien yang ingin diresusitasi tetapi tidak
berikutnya kacau dalam hal menentukan diintubasi (DNI), atau diintubasi tetapi tidak
siapa yang harus memutuskan kapan tidak diresusitasi. Penunjukan ini dimulai dari
memberikan CPR dan proses yang harus niat terbaik tetapi seringkali berakhir
dilakukan. Pada tahun-tahun awal, para dengan menciptakan lebih banyak
dokter membuat keputusan seperti itu kebingungan atau menciptakan situasi
hampir secara sepihak dan seringkali yang secara medis sia-sia atau tidak
tanpa sepengetahuan pasien. Kasus-kasus mungkin dilakukan. Rumah sakit dapat
lain yang dipublikasikan dari tahun 1970- menemukan diri mereka dihadapkan pada
an menarik perhatian pada kurangnya situasi di mana pasien menolak salah satu
pengungkapan dan proses yang bentuk terapi yang dapat menyebabkan
membingungkan dimana keputusan ini serangan jantung tetapi masih ingin
dibuat di rumah sakit. Akhirnya, pada memiliki ACLS. Selain itu, banyak dokter
1980-an dan 1990-an, merasa bahwa meminta pasien untuk
796 memutuskan intervensi kompleks tertentu
melanggar prinsip persetujuan berdasarkan
beberapa masyarakat dan jurnal informasi yang baik karena indikasi, risiko,
profesional besar mulai menerbitkan dan manfaatnya terlalu rumit untuk
pedoman berbasis konsensus yang dipahami sepenuhnya.
membantu menyatukan proses tersebut
[18–21]. Terlepas dari upaya ini, DNR dan
penunjukan status kode lainnya tetap Siapa yang Harus
menjadi sumber kontroversi dan Membuat Keputusan
kebingungan. tentang Bantuan Hidup?

Dua prinsip penting yang terlibat dalam

Masalah dengan DNR
Salah satu masalah utama dengan
penunjukan DNR adalah mendefinisikan
apa arti istilah tersebut. Bagi sebagian
orang, DNR hanya menandakan bahwa
protokol CPR dan/atau Advanced Cardiac
Life Support (ACLS) tidak akan dilakukan.
Ini mungkin atau mungkin tidak termasuk
dukungan pernapasan, kardioversi listrik,
kardioversi kimia, dan intervensi akut
lainnya yang dimaksudkan untuk
menyelamatkan hidup. Dalam banyak
kasus, jelas bahwa baik pasien atau dokter
menggunakan istilah tersebut untuk
melampaui CPR dan menunjukkan batasan
umum dari prosedur agresif yang
menyelamatkan jiwa yang dapat mencakup
hal-hal seperti hemodialisis, transfusi
darah, pembedahan, dan banyak intervensi
lainnya. Paling tidak, dokter dan penyedia
layanan kesehatan lainnya harus
memahami bahwa tidak ada konsensus
tentang apa arti DNR bagi pasien tertentu
dan perawatan harus dilakukan di antara
semua penyedia dan keluarga untuk
memberikan kejelasan.
perintah DNR adalah konsep kesia-siaan
dan otonomi pasien. Etika kedokteran barat
modern menghargai hak pasien untuk
menentukan perawatan mana yang ingin
dia terima dan prinsip ini adalah pendorong
utama dari banyak evolusi perintah DNR.
Seperti disebutkan sebelumnya, selama
bertahun-tahun dokter memiliki satu-
satunya kemampuan untuk memutuskan
kapan perawatan agresif tidak boleh
ditawarkan berdasarkan kesia-siaan yang
dirasakan. Tidak sampai bagian akhir dari
D. Banerjee et al.
abad kedua puluh bahwa menjadi dapat
diterima bagi pasien untuk membuat
keputusan ini. Selama waktu ini budaya
medis berubah di banyak bidang dengan
lebih banyak penekanan ditempatkan pada
hak pasien untuk menentukan perawatan
mereka. Ini sebagian besar merupakan
perubahan positif yang mengarah pada
perawatan yang lebih personal yang sesuai
dengan nilai-nilai pribadi.
Sayangnya, ada sisi negatif dari fokus
pada otonomi ini. Dengan meminta pasien
atau keluarga mereka untuk membuat
 keputusan tentang intervensi yang akut, hal ini.
kompleks, dan menyelamatkan jiwa, kita • Dokter harus menyadari bahwa ada
dapat membebani mereka dengan rasa variasi yang cukup besar dalam
bersalah, stres, dan potensi untuk penggunaan istilah DNR dan mengakui
membuat keputusan yang buruk bahwa bahkan di antara tim mereka
berdasarkan pemahaman yang terbatas mungkin ada pemahaman yang berbeda
tentang manfaat dan risiko medis. Sebagai tentang istilah tersebut. Upaya harus
contoh, dokter mungkin merasa bahwa dilakukan untuk mengklarifikasi, di
mereka inklusif ketika menanyakan antara semua kelompok, spesifikasi
keluarga ini apakah mereka ingin CPR atau rencana perawatan.
ACLS dilakukan pada pasien tetapi dengan • Dalam banyak kasus, lebih baik untuk
melakukan itu mereka telah memberi menghindari tions tertentu designa
mereka keputusan hidup atau mati yang seperti DNR atau DNI dan meminta
seringkali harus dibuat dengan sedikit tujuan yang lebih umum
waktu, di saat stres dan emosi yang hebat 106 End of Life Perawatan di ICU
dan dengan pengetahuan medis yang tidak
memadai untuk sepenuhnya memahami dari keluarga dan pasien dan kemudian
manfaatnya. Karena itu, budaya medis di penjahit medis ventions antar
Amerika Serikat telah berkembang menuju berdasarkan tujuan-tujuan yang
rencana perawatan model keputusan dinyatakan. Komunikasi dan
bersama. transparansi keputusan ini penting.

Penting bagi dokter untuk menjelaskan

Melangkah Maju dengan kepada pasien dan keluarga bahwa
Keputusan Perawatan Penopang keputusan untuk membatasi beberapa
Kehidupan aspek perawatan penunjang kehidupan
tidak serta merta membatasi aspek
Mengingat pengalaman dan pengetahuan perawatan lainnya.
yang dipelajari dalam beberapa dekade
terakhir, ide-ide baru untuk keputusan
perawatan penopang kehidupan sedang Kesia-siaan dan
didiskusikan dan diadvokasi. Ini berusaha Permintaan Perlakuan
untuk melestarikan elemen baik dari yang Tidak Pantas
otonomi pasien dan kemampuan untuk
membatasi atau menolak perawatan yang Mendefinisikan Kesia-siaan
memperpanjang hidup tetapi mengurangi Karena kemajuan yang sedang
rasa bersalah, stres, dan keputusan buruk berlangsung dalam perawatan medis,
yang mungkin dihasilkan darisaat ini setiap definisi kesia-siaan medis bersifat
paradigma. Elemen-elemen berikut situasional dan tunduk pada pertimbangan
menjelaskan fitur-fitur utama dari proses ulang yang berkelanjutan. Ada banyak
pengambilan keputusan saat ini. definisi yang dikemukakan tentang istilah
"sia-sia secara medis" tetapi sebagian
• Keputusan pembatasan perawatan harus besar terbukti tidak memadai untuk
dibuat dalam model keputusan bersama penggunaan praktis. Untuk sebagian besar
yang mencakup masukan dari pasien abad terakhir, istilah ini digunakan untuk
(atau pengganti) dan dokter. Perawatan menggambarkan baik pasien yang tidak
yang dirasa tidak berguna tidak boleh bisa tetap hidup (yaitu syok refrakter) atau
ditawarkan oleh tim dokter karena hal ini pasien yang kematiannya tidak dapat
hanya akan menimbulkan kebingungan dihindari dalam waktu dekat (yaitu kanker
dan kesempatan untuk mengambil stadium lanjut). Istilah, "sakit parah"
keputusan yang buruk. Dokter memiliki mungkin lebih baik menggambarkan situasi
tanggung jawab untuk transparan kedua. Namun demikian, konsep-konsep
tentang proses pengambilan keputusan ini sering digunakan sebagai pembenaran
mereka dan untuk memberikan bobot untuk membatasi intervensi penyelamatan
sebanyak mungkin untuk keinginan jiwa namun keduanya bermasalah. Dengan
pasien. intervensi medis modern seperti oksigenasi
• Dokter harus menyadari bahwa membran ekstrakorporeal (ECMO) dan
prognostik seringkali sulit dan tidak lainnya yang dapat mendukung fungsi
akurat, terutama ketika memprediksi organ vital, ada lebih sedikit waktu ketika
morbiditas. Keputusan dan diskusi dokter tidak dapat menjaga pasien tetap
mereka dengan pasien harus mengakui hidup. Selain itu, karena pasien dengan
penyakit lanjut semakin dirawat di ICU
dengan tujuan hanya beberapa minggu prosedural sejauh diizinkan oleh situasi
atau hari kehidupan, menjadi jelas bahwa klinis dan tidak perlu memberikan
definisi seseorang tentang "sakit parah" pengobatan yang diminta.
mungkin bukan definisi orang lain. Dalam • Penggunaan istilah "sia-sia" harus
pernyataan bersama terbaru dari beberapa dibatasi pada situasi langka di mana
masyarakat profesional utama yang pengganti meminta intervensi yang tidak
menangani masalah seperti itu, penulis dapat mencapai tujuan fisiologis yang
memilih untuk menghindari penggunaan diinginkan. Klinisi tidak boleh
kata kesia-siaan bila memungkinkan memberikan intervensi yang sia-sia.
mengingat sifat subjektifnya. • Profesi medis harus memimpin upaya
Seperti disebutkan, pada tahun 2015, pelibatan publik dan mengadvokasi
beberapa masyarakat profesional kebijakan dan undang-undang tentang
(American Thoracic Society, American kapan teknologi yang memperpanjang
Association of Critical Care Nurses, hidup tidak boleh digunakan [8].
American College of Chest Physicians,
European Society for Intensive Care Pernyataan ini mengakui bahwa
Medicine, dan Society of Critical Care
semakin sulit untuk memberi label pasien
Medicine) bersama-sama membuat dan
secara medis sia-sia atau sakit parah,
menerbitkan pernyataan yang menangani
tetapi juga mengakui bahwa situasi umum
konflik alam ini. Pernyataan tersebut
muncul di mana pasien atau penggantinya
membuat beberapa poin yang meringkas
meminta terapi yang dirasa tidak tepat.
komponen kunci dari menangani
permintaan untuk perawatan yang
berpotensi tidak pantas di ICU.
Referensi
• Institusi harus menerapkan strategi
1. Heyland DK, Cook DJ, Rocker GM, Dodek PM,
untuk mencegah konflik perlakuan Kutsogiannis DJ, Peters S, Tranmer JE,
antar meja, termasuk komunikasi O'Callaghan CJ. Pengambilan keputusan di
proaktif dan keterlibatan awal konsultan ICU: perspektif pembuat keputusan pengganti.
ahli. Perawatan Intensif Med. 2003;29:75–82.
• Istilah “berpotensi tidak pantas” harus 2. Johnson SK, Bautista CA, Hong SY, Weissfeld
L, White DB. Sebuah studi empiris tingkat
digunakan, daripada sia-sia, untuk pilihan pengganti 'kontrol atas nilai-sarat
menggambarkan perawatan yang keputusan dukungan hidup di unit perawatan
memiliki setidaknya beberapa intensif. Am J Respir Crit Care Med.
kesempatan untuk mencapai efek dicari 2011;183:915–21.
3. Azoulay E, dkk. Risiko gejala stres pasca
oleh pasien, tetapi dokter percaya trauma pada anggota keluarga pasien unit
bahwa bersaing etis con perawatan intensif. Am J Respir Crit Care Med.
797 2005;171:987–94.
4. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, dkk. Evaluasi
siderations membenarkan tidak serial skor SOFA untuk memprediksi hasil pada
menyediakan mereka. Dokter harus pasien sakit kritis. JAMA. 2001;286:1754–8.
5. Padang Rumput W, Pohlman A, Reynolds D,
menjelaskan dan mengadvokasi dkk. Kekuatan dan keterbatasan prognostik
rencana perawatan yang mereka yakini harian kematian di ICU medis untuk hasil
tepat. dalam 6 bulan berikutnya. Crit Perawatan Med.
• Konflik mengenai perlakuan yang 2014;42:2387–92.
6. Iwashyna TJ, Netzer G. Beban kelangsungan
berpotensi tidak pantas yang tetap tidak hidup: sebuah pendekatan untuk memikirkan
terselesaikan meskipun komunikasi dan hasil jangka panjang setelah penyakit kritis.
negosiasi intensif harus dikelola dengan Semin Respir Crit Care Med. 2012;33(4):327–
proses penyelesaian konflik yang adil; 38.
7. Bidang MJ, Cassel CK, editor. Mendekati
proses ini harus mencakup tinjauan kematian: meningkatkan perawatan di akhir
rumah sakit, upaya untuk menemukan kehidupan. Washington, DC: Pers Akademi
penyedia yang bersedia di institusi lain, Nasional; 1997. hal. 14–32.
dan kesempatan untuk tinjauan 798
eksternal atas keputusan
8. Mularski RA, Heine CE, Osborne ML, Ganzini
. Ketika tekanan waktu membuat tidak L, Curtis JR. Kualitas kematian di ICU:
mungkin untuk menyelesaikan semua peringkat oleh anggota keluarga. Dada.
langkah proses resolusi konflik dan 2005;128(1):280–7.
9. Osborn TR, Curtis JR, Nielsen EL, Back AL,
dokter memiliki tingkat kepastian yang
Shannon SE, Engelberg RA. Mengidentifikasi
tinggi bahwa perawatan yang diminta elemen perawatan ICU yang dilaporkan
berada di luar praktik yang diterima, keluarga sebagai hal yang penting tetapi tidak
mereka harus mencari pengawasan memuaskan: pengambilan keputusan, kontrol,
dan suasana ICU. Dada. 2012;142(5):1185–92.
10. Glavan BJ, Engelberg RA, Downey L, Curtis
JR. Menggunakan rekam medis untuk
mengevaluasi kualitas perawatan akhir
kehidupan di unit perawatan intensif. Crit
Perawatan Med. 2008;36(4):1138–46.
11. McDonagh JR, Elliott TB, Engelberg RA, dkk.
Faksi kepuasan keluarga dengan konferensi
keluarga tentang perawatan akhir kehidupan di
unit perawatan intensif: peningkatan proporsi
pembicaraan keluarga dikaitkan dengan
peningkatan kepuasan. Crit Perawatan Med.
2004;32(7): 1484–8.
12. Selph RB, Shiang J, Engelberg R, Curtis JR,
White DB. Empati dan keputusan dukungan
hidup di unit perawatan intensif. J Gen Intern
Med. 2008;23(9):1311–7.
13. Stapleton RD, Engelberg RA, Wenrich MD,
Goss CH, Curtis JR. Pernyataan dokter dan
kepuasan keluarga dengan konferensi keluarga
di unit perawatan intensif. Crit Perawatan Med.
2006;34(6): 1679–85.
D.Banerjee dkk.

14. Mercadante S, Gregoretti C, Cortegiani A.

Perawatan paliatif di unit perawatan intensif:
mengapa, di mana, apa, siapa, kapan,
bagaimana. Anestesi BMC. 2018;18(1):106.
15. Keenan SP, Mawdsley C, Plotkin D, Webster
GK, Priestap F. Penarikan bantuan hidup:
bagaimana perasaan keluarga, dan mengapa.
J Palliat Care. 2000;16(Suppl):S40–4.
16. Gries CJ, Curtis JR, Wall RJ, Engelberg RA.
Kepuasan anggota keluarga dengan
pengambilan keputusan akhir kehidupan di
ICU. Dada. 2008;133(3):704–12.
17. Symmers WS Sr. Tidak diperbolehkan mati.
Sdr Med J. 1968; 1:442. 18. Bedell SE, Pelle D,
Maher PL, Cleary PD. Perintah untuk tidak
melakukan resusitasi untuk pasien sakit kritis di
rumah sakit. Bagaimana mereka digunakan dan
apa dampaknya? JAMA. 1986; 256:233–7.
19. Paris JJ, Reardon FE. Pedoman AMA tentang
kebijakan DNR: konflik otonomi pasien,
persetujuan keluarga dan tanggung jawab
dokter. Clin Ethics Rep. 1991;5:1–7.
20. Barnes TA. Pedoman praktek klinis untuk
resusitasi di rumah sakit perawatan akut.
Perawatan pernapasan. 1995;40:346–59. diskusi
59-63 21. Layon AJ, Dirk L. Resusitasi dan DNR:
aspek etika untuk anestesi. Bisakah J Anaesth.
1995;42:134–40.