ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2020

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data
tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa Tamiang Kecamatan Pamukan Utara Kabupaten Kotabaru Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam n
merencanaka pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

()

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas A

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(A)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 14
 ID DESA

I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)

101 Nama Informan

102 Jabatan

103 No. Telepon Rumah / Hp Informan

104 Tanggal Lahir Informan

105 Jenis Kelamin Informan

106 Nama Provinsi

107 Nama Kabupaten

108 Nama Kecamatan

109 Nama Desa

110 Titik Koordinat Desa

111 Terdapat Kantor Desa

a. Nama Plt/ Kepala Desa

112
b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa

113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa

116 Akun Facebook Desa

117 Akun Instagram Desa

118 Akun Twitter Desa

119 Alamat Web Desa

120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa
0.Tidak Pernah Sekolah

1.Tamat S3

2.Tamat S2

3.Tamat S1/DIV

4.Tamat D3 [3]

5.Tamat SLTA/Sederajat

6.Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
SD/Sederajat
121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa...............Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun menjabat, diisi angka 0 (nol) [0][1]
122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa
0.Tidak Pernah Sekolah

1.Tamat S3

2.Tamat S2

3.Tamat S1/DIV

4.Tamat D3 [5]

5.Tamat SLTA/Sederajat

6.Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
SD/Sederajat
123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa...............Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun menjabat, diisi angka 0 (nol) [ 0 ][1 ]
 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:

Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Perempuan Koding

a. Sekretaris Desa Orang [ ][ ] 1 Orang [ ][ 1 ]

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum 1 Orang [ ][ 1 ] Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan Orang [ ][ ] 1 Orang [ ][ 1 ]

d. Kepala Urusan Perencanaan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan Orang [ ][ ] 1 Orang [ ][ 1 ]

f. Kepala seksi kesejahteraan 1 Orang [ ][ 1 ] Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

124
h. Staf petugas Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota 3 Orang [ ][ 3 ] 2 Orang [ ][ 2 ]

j. LPM dan Anggota Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun 1 Orang [ ][ 1 ] Orang [ ][ ]

m. Ketua RW Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

n. Ketua RT 3 Orang [ ][ 3 ] Orang [ ][ ]

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

DATA GEOGRAFI

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa _ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

202 Hutan Desa _ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

DATA TOPOGRAFI
203 Jenis Wilayah Desa
1. Dataran Rendah

2. Dataran Tinggi/Pegunungan

3. Kepulauan [1 ]

4. Pesisir

5. Rawa

DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk 525 _Jiwa [ ][ ][ ][ ]

205 Jumlah Penduduk Laki-laki 279 _Jiwa [ ][ ][ ][ ]

206 Jumlah Penduduk Perempuan 246 _Jiwa [ ][ ][ ][ ]

207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2020 _Jiwa [ ][ ][ ][ ]

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2020 5 _Jiwa [ ][ ][ ][ ]

Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga 158 KK [ ][ ][ ][ ]

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan 7 KK [ ][ ][ ][ ]

211 Jumlah Keluarga Miskin 30 KK [ ][ ][ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

a. <1 tahun Jiwa [ ][ ][ ][ ]

b. 1-4 tahun 14 Jiwa [ ][ ][ ][ ]

c. 5-14 tahun 62 Jiwa [ ][ ][ ][ ]

212
d. 15-39 tahun 196 Jiwa [ ][ ][ ][ ]

e. 40-64 tahun 96 Jiwa [ ][ ][ ][ ]

f. 65 tahun ke atas 37 Jiwa [ ][ ][ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Perempuan Koding

a. Petani 7 Jiwa [ ][ ][ ] 2 Jiwa [ ][ ][ ]

213
b. Nelayan 4 Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
 c. Buruh Tani/Buruh Nelayan 1 Jiwa [ ][ ][ ] 1 Jiwa [ ][ ][ ]

d. Buruh Pabrik Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

e. PNS Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

f. Pegawai Swasta 89 Jiwa [ ][ ][ ] 28 Jiwa [ ][ ][ ]

g. Wiraswasta / pedagang 16 Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

h. TNI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

i. POLRI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

j. Dokter (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

k. Bidan (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

l. Perawat (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

m. Lainnya, Sebutkan Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

III. DIMENSI SOSIAL

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

a. Apa sarana kesehatan yang terdekat di Desa?
1. Rumah Sakit
(Jawaban hanya satu)
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak

3. Rumah Bersalin

4. Puskesmas

5. Pustu [5 ]

6. Poskesdes
301

7. Polindes

8. Tempat Praktik Dokter

9. Klinik Dokter

b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) 30 _Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan
1 [ ][ ][ ]
berdasarkan jawaban 301.a) _Menit
Rumah Sakit

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0]

302 b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Rumah Sakit Bersalin

a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

303 b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Rawat inap

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

304 b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

305 b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Pembantu

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1]

306 b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? 30 _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? 1 _Menit [ ][ ][ ]

Rumah Bersalin

a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

307
b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]
 c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Poliklinik/Balai Pengobatan

a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0]

308 b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Dokter

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

309 b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Bidan

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

310 b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Apotik

a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

311 b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

312
b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? 1 _Orang [ ][ 1 ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

313
b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? _Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
314
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? _Orang [ ][ ]

Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1]

b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? 30 _Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? 1 _Menit [ ][ ][ ]
315
1. 0. Tidak
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? Berfungsi/Akti Berfungsi/Tidak [1 ]
f Aktif
e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? 1 _Unit [ ][ ]

b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali di Desa ? 1 _Unit [ ][ ]

c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih di Desa ? _Unit [ ][ ]

d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

316 e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran bulanan

masyarakat
2. APBDes
3. Iuran bulanan [2 ]
masyarakat dan
APBDes
4.
Lainnya

Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS

a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu
25 [ ][ ][ ][ ]
Indonesia Sehat (KIS) di Desa ? _Orang
b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS?
0. Tidak Ada
1. Ya, Sebagian
317 [1 ]
Besar
2. Ya, Sebagian
Kecil
c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ? 25 _Orang [ ][ ][ ][ ]

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
318
b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama Tahun 2020 ? _Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian kematian balita di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
319
b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian balita di Desa selama Tahun 2020 ? _Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
320
b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama Tahun 2020 ? _Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
321
b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama Tahun 2020 ? _Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian luar biasa Penyakit di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
322
b. Jika Ya, Penyakit apa yang menyebabkan kejadian luar biasa di Desa selama Tahun 2020 ? Penyakit

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehidupan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)
RumahTangg
a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK di Desa selama Tahun 2020 ? [ ][ 0 ][ ]
a

323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa selama Tahun 2020 ? 1 _Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan di Desa selama Tahun 2020 ? 8 _Orang [ ][ ][ ]

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

a. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Normal (Hijau) di Desa selama Tahun 2020 ? 8 _Anak [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) di Desa selama Tahun
324 _Anak [ ][ ][ ]
2020 ?
c. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) di Desa selama Tahun
_Anak [ ][ ][ ]
2020 ?
Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 HPK

Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan di Desa selama Tahun 2020 ? 6 _Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari di Desa selama Tahun 2020
? 6 [ ][ ][ ]
_Orang
c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali di Desa selama Tahun 2020
? 5 [ ][ ][ ]
_Orang
d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali di Desa selama Tahun
1 [ ][ ][ ]
2020 ? _Orang
e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) di Desa selama Tahun 2020 ? 1 _Orang [ ][ ][ ]
325
f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan di Desa selama Tahun
1 _Orang [ ][ ][ ]
2020 ?
g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) di Desa selama Tahun 2020 ? 2 _Orang [ ][ ][ ]
h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan di Desa selama
2 [ ][ ][ ]
Tahun 2020 ? _Orang
i. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman di Desa selama Tahun 2020 ? 7 _Orang [ ][ ][ ]

j. Berapa Jumlah Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak di Desa selama Tahun 2020 ? 7 _Orang [ ][ ][ ]

k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan di Desa selama Tahun 2020 ? 1 _Orang [ ][ ][ ]

Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

a. Berapa Jumlah Anak Usia < 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap di Desa selama Tahun 2020
? 1 [ ][ ][ ]
_Anak
b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan di Desa selama Tahun 2020 ? 20 _Anak [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2020 ? 20 _Anak [ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun
0 [ ][ ][ ]
2020 ? _Orang
e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun
0 [ ][ ][ ]
2020 ? _Orang
f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2020 ? 1 _Kunjungan [ ][ ][ ]

326 g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2020 ? 0 _Kunjungan [ ][ ][ ]

h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2020 ? 0 _Kunjungan [ ][ ][ ]

i. Berapa Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2020 ? 8 _Anak [ ][ ][ ]

j. Berapa Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2020 ? 8 _Anak [ ][ ][ ]

k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2020 ? 1 _Anak [ ][ ][ ]

l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2020 ? _Anak [ ][ ][ ]

m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2020 ? 0 _Orang [ ][ ][ ]

Anak Usia > 2-6 Tahun

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun di Desa ? 12 _Orang [ ][ ][ ]

327
b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD ? 0 _Orang [ ][ ][ ]
PENDIDIKAN

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? 38 _Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? 0 _Orang [ ][ ][ ]

328
c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? 3.000 _Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? 15 _Menit [ ][ ][ ][ ]

a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? 4 _Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? 0 _Orang [ ][ ][ ]

329
c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? 7.000 _Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? 30 _Menit [ ][ ][ ][ ]

a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? 5 _Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? 0 _Orang [ ][ ][ ]

330
c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? 6.000 _Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? 25 _Menit [ ][ ][ ][ ]

Data Tingkat Pendidikan

Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa
0. Tidak Sekolah
1. Tamat Sarjana/
D1/D3/Sederajat
2. Tamat
SMA/Sederajat
331 [ 4]
3. Tamat
SMP/Sederajat
4. Tamat
SD/Sederajat
5. Tidak Tamat SD
a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama Tahun
1. Ya 0. Tidak [0 ]
2020 ?
332
b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama Tahun 2020 ? _Anak [ ][ ][ ]
a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa selama Tahun
1. Ya 0. Tidak [0 ]
2020 ?
b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama Tahun 2020 ? _Anak [ ][ ][ ]

c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 Tahun Masih Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

c2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun Tidak Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun Masih Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun Tidak Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]
333
e1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun Masih Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

e2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun Tidak Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

f1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun Masih Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

f2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun Tidak Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

g1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Masih Sekolah ? _Anak [ ][ ][ ]

g2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Tidak Sekolah ? 1 _Anak [ ][ ][ ]

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa ? _Unit [ ]

c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa ? _Unit [ ]

d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat ? _Meter [ ][ ][ ][ ]

e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? _Menit [ ][ ][ ][ ]

f. Apakah tersedia TK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

334
g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat ? _Meter [ ][ ][ ][ ]

h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat ? _Meter [ ][ ][ ][ ]

j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat ? _Meter [ ][ ][ ][ ]

l. Berapa Jumlah guru PAUD di Desa ? _Orang [ ][ ]

 m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? _Orang [ ][ ]

n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? _Orang [ ][ ]

o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? _Orang [ ][ ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ? _Unit [ ][ ][ ][ ]
336
b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ? _Menit [ ][ ][ ]

337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Pengetahuan

a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
338
b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Modal Sosial

a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

339
b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga Desa ? 15 _Kali/Tahun [ ][ ]

a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu membayar ? (misalnya :
1. Ya 0. Tidak [ ]
alun-alun, lapangan terbuka, taman, dll)
b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ?
1. Baik Terawat
340
2. Kurang Terawat [ ]

3. Tidak Terawat

Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
Frekuensi
Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Koding
Kegiatan/Tahun
1. 1_Kali/T
a. Karang Taruna Ya 0. Tidak [1] [ ][ ]
ahun
1. 12_Kali
b. PKK Ya 0. Tidak [1] [ ][ ]
/T ahun
1. 16_Kali
c. Perkumpulan agama Ya 0. Tidak [1] [ ][ ]
/T ahun
1. _Kali/T
d. Panti asuhan Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ]
ahun
1. 64_Kali
341 e. Kelompok arisan Ya 0. Tidak [1] [ ][ ]
/T ahun
1. 3_Kali/
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani Ya 0. Tidak [1] [ ][ ]
T ahun
1. 3_Kali/
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan Ya 0. Tidak [1] [ ][ ]
T ahun
1. _Kali/T
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ]
ahun
1. _Kali/T
i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ]
ahun
1. _Kali/T
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ]
ahun
1. _Kali/T
k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ]
ahun
a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

342 b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? 10 _Kali/Tahun [ ][ ]

c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? 1 _Unit [ ][ ]

a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? _Unit [ ][ ]

a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? _Unit [ ][ ]

a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? 1 _Unit [ ][ ]

a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? _Unit [ ][ ]

343 a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? _Unit [ ][ ]

a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? _Unit [ ][ ]

Fasilitas/ Lapangan
a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Lainnya

b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa yang rutin dilakukan, seperti
1. Ya 0. Tidak [1 ]
latihan rutin dan pertandingan olahraga?

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? 2 _Kelompok [ ][ ]

344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih dari satu bahasa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah terdapat warga desa yang menganut agama ini ?
a. Islam 1. Ya 0. Tidak [1 ]
346
b. Kristen 1. Ya 0. Tidak [0 ]
 c. Katolik 1. Ya 0. Tidak [0 ]

d. Buddha 1. Ya 0. Tidak [0 ]

e. Hindu 1. Ya 0. Tidak [0 ]

f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [0 ]

g. Agama lain,
1. Ya 0. Tidak [0 ]
Sebutkan _
Apakah terdapat tempat ibadah berikut di Desa ?
a. Masjid 1. Ya 0. Tidak [1 ]

b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak [0 ]

c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak [0 ]

347
d. Wihara 1. Ya 0. Tidak [0 ]

e. Pura 1. Ya 0. Tidak [0 ]

f. Litang / Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [0 ]

Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh sebagian besar
a. Islam
/ mayoritas warga Desa?
b. Kristen

c. Katolik

348 d. Buddha [a]

e. Hindu

f. Kong Hu Cu

g. Agama lain, Sebutkan

a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [0]

349 b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ? _Kali/Tahun [ ][ ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? 0 _Kelompok [ ][ ]
a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara
1. Ya 0. Tidak [ 1]
kelahiran ?
b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara
1. Ya 0. Tidak [1 ]
kematian ?
350
c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara
1. Ya 0. Tidak [1 ]
perkawinan ?
d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara
/ hari besar lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [1 ]

Keamanan Warga
Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan lingkungan
351 1. Ya 0. Tidak [1 ]
(Poskamling) oleh warga ?
Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga dalam pengaktifan sistem
352 1. Ya 0. Tidak [1 ]
keamanan lingkungan (Siskamling) ?
a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun terakhir ? _Kasus [ ][ ]

c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun terakhir ? _Kasus [ ][ ]

d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan setahun terakhir ? _Kasus [ ][ ]

353 e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah setahun terakhir ? _Kasus [ ][ ]

f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun terakhir ? _Kasus [ ][ ]

g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? _Kasus [ ][ ]

h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir ? _Kasus [ ][ ]

i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ? Sebutkan _Kasus [ ][ ]

a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat diselesaikan dengan damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian
1. Ya 0. Tidak [ ]
Konflik massal ?
c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian
1. Ya 0. Tidak [ ]
Konflik massal ?
d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian
354 1. Ya 0. Tidak [ ]
Konflik massal ?
e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik
1. Ya 0. Tidak [ ]
massal ?
f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian
1. Ya 0. Tidak [ ]
Konflik massal ? Sebutkan
g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator / penengah upaya dalam
1. Ya 0. Tidak [ ]
penyelesaian Konflik massal ?

Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya
355 1. Ya 0. Tidak [ ]
tertentu (misalnya diadakan ritual upacara,dll) di Desa ?

a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
356
a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan di Desa dalam setahun
1. Ya 0. Tidak [ ]
terakhir ?
 a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba di Desa dalam
1. Ya 0. Tidak [ ]
setahun terakhir ?
a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di Desa dalam setahun terakhir
? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Sebutkan
Desa? Sebutkan sesuai a1-a9

Kesejahteraan Sosial

a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? _Unit [ ]

c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? _KM [ ][ ][ ]

d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di Desa ? _Orang [ ][ ]

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di Desa ? _Orang

d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa ? _Orang [ ][ ]

d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di Desa ? _Orang

d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa ? _Orang [ ][ ]
357
d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di Desa ? _Orang

d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa ? _Orang [ ][ ]

d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa ? _Orang

d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa ? 1 _Orang [ ][ ]

d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di Desa ? _Orang

d.11 Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? _Orang [ ][ ]

d.12 Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? _Orang [ ][ ]

a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan di
1. Ya 0. Tidak [ ]
Desa ?
b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar di
1. Ya 0. Tidak [ ]
Desa ?
c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan di
1. Ya 0. Tidak [ ]
Desa ?
d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia
1. Ya 0. Tidak [ ]
Terlantar di Desa ?
358
e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban
1. Ya 0. Tidak [ ]
Penyalahgunaan NAPZA di Desa ?
f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran
1. Ya 0. Tidak [ ]
Terlantar di Desa ?
g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan /
1. Ya 0. Tidak [ ]
Pengemis di Desa ?
h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? _Orang [ ][ ]

PERMUKIMAN

Kondisi Permukiman Desa

a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? 80 _KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? 35 _KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? 1 _KK [ ][ ][ ]

d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah Permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [1 ]

360
e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? 9 _KK [ ][ ][ ]

f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah semi permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [1 ]

g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? 70 _KK [ ][ ][ ]

h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [1 ]

Akses Air Bersih dan Air Minum

a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]
b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran
361 1. Ya 0. Tidak [ ]
(PAM/PDAM) ?
c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
 d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1.Gratis 0. Membeli [ ]
a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran
1. Ya 0. Tidak [ ]
(PAM/PDAM) ?
b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]
363
e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]
h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
Sebutkan
Akses Sanitasi
a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ?
1. Jamban Sendiri

2. Jamban Bersama
[1 ]
3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban
364
b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? 50 _KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? 5 _KK [ ][ ][ ]

d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? 5 _KK [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? _KK [ ][ ][ ]

365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ?
1. Tempat sampah kemudian diangkut

2. Dalam lubang atau dibakar

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / [2 ]
Laut / Got / Selokan
4. Lainnya, Sebutkan _

366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair rumah tangga / air kotor di 1. Lubang resapan (lubang tanah
Desa ? yang tertutup)
2. Drainase (got/selokan)
3. Sungai / saluran irigasi / danau /
[ ]
laut
4. lubang tanah yang terbuka

5. Lainnya, sebutkan

Akses Listrik

a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ? 20 _KK [ ][ ][ ]

368
b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN (Diesel/
30 _KK [ ][ ][ ]
generator, swasta, swadaya, perseorangan) ?

369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? 60 _KK [ ][ ][ ]

a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? 30 _KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? _KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? _KK [ ][ ][ ]

370 d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas ? _KK [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Hayati Cair ? _KK [ ][ ][ ]

f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? _KK [ ][ ][ ]

g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas Bumi ? _KK [ ][ ][ ]

Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

371 Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) dari PLN ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) dari Diesel Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
 Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) dari EBT Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

Akses Informasi & Komunikasi

2. Sinyal
372 Bagaimana sinyal telepon seluler / handphone di Desa ? 1. Sinyal Kuat 0. Tidak Ada Sinyal [2 ]
Lemah
a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
373
c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]
d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat menerima sinyal di Desa
1. Ya 0. Tidak [0 ]
? Sebutkan _
Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah
374 ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

379 b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ? Sebtukan 1. Ya 0. Tidak [ ]

380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Apakah Mayoritas warga yang menggunakan Parabola di 2. Sebagian
381 1. Sebagian Kecil 0. Tidak Ada [2 ]
Desa ? Besar
382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? _KM [ ][ ][ ]

IV DIMENSI EKONOMI

Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? 1. Pertanian (termasuk perkebunan,
peternakan,perikanan)
2. Industri
3. Perdagangan, transportasi, dan
[1 ]
jasa
4. Pariwisata

5. Lainnya, sebutkan

a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ?
1. Padi

2. Jagung

3. Kelapa Sawit

4. Karet, Tebu

5. Kakao

6. Kelapa [1 ]

7. Kopi

8. Cengkeh

9. Tembakau

10. Lada

11. Lainnya, Sebutkan

402
c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ?
1. Padi

2. Jagung

3. Kelapa Sawit

4. Karet, Tebu

5. Kakao

6. Kelapa [3 ]

7. Kopi

8. Cengkeh

9. Tembakau

10. Lada

11. Lainnya, Sebutkan

 1. Ya,
a. Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan dibanding 0. Ya, terdapat
terdapat [1 ]
setahun yang lalu ? penurunan
403 peningkatan
b. Produk Komiditi pertanian apa yang mengalami peningkatan/penurunan ?
Sebutkan
a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
404 1. Ya,
b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan produksi hasil tangkapan laut di Desa dibanding 0. Ya, terdapat
terdapat [ ]
setahun yang lalu ? penurunan
peningkatan
a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga di Desa ? Unit [ ][ ]

b. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata di Desa ? Unit [ ][ ]

c. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan di Desa ? Unit [ ][ ]

405 d. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian di Desa ? Unit [ ][ ]

e. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan di Desa ? Unit [ ][ ]

f. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa ? Unit [ ][ ]

h. Berapa Total industri menengah di Desa ? Unit [ ][ ]

Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa

2.
a. Peralatan Teknologi Tepat Guna pertanian Apa yang
1. Traktor Penggilingan 3. Perontok Padi [3 ]
Mayoritas digunakan di Desa ?
Beras
a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa ? 1 Unit [ ][ ]
b. Peralatan Teknologi Tepat Guna petenakan Apa yang 2. Rumah
1. Kandang Ternak 3. Pasar Hewan [ ]
Mayoritas digunakan di Desa ? Potong Hewan
b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa ? Unit [ ][ ]
c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa yang digunakan di Desa ?
1. Rumpon

406 2. Keramba Apung

3. Dermaga Perikanan
[ ]
4. Tempat Pelelangan Ikan

5. Cold Storage

6. Kolam Ikan Air Tawar

c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa ? Unit [ ][ ]

Akses Ke Pusat Perdagangan

a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

407
b. Berapa KM Jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? _KM [ ][ ]

408 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen ? Unit [ ]

409 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen ? Unit [ ]

a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

410
b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? Unit [ ]

411 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa ? 4 Unit [ ][ ]

412 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma) di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

413 b. Berapa Jarak ke hotel / penginapan terdekat ? _Meter [ ][ ] [ ] [ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? _Menit [ ][ ] [ ] [ ]

414 Apakah Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

415 Apakah Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

416 Mayoritas Warga Desa Memasak untuk kebutuhan keluarga Menggunakan Bahan Bakar Apa ?
1. Gas Kota

2. Biogas

3. LPG 3 Kg

4. LPG > 3 Kg

5. Batu Bara [3 ]

6. Kriket

7. Minyak Tanah

8. Kayu Bakar

9. Lainnya

417 Bahan bakar Masak Lainnya, Sebutkan _

 Akses Distribusi / Logistik

Apakah Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]
418
Berapa meter Jarak ke kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos kelilinng terdekat ? _Meter [ ][ ] [ ] [ ]

Apakah Terdapat pelayanan jasa ekspedisi (swasta) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

419
Berapa meter Jarak ke pelayanan jasa ekspedisi (swasta) terdekat ? _Meter [ ][ ] [ ] [ ]

Akses Lembaga Keuangan

Apakah Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

420
Berapa meter Jarak ke Bank Umum Pemerintah terdekat ? _Meter [ ][ ] [ ] [ ]

Apakah Terdapat Bank Swasta di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

421
Berapa meter Jarak ke Bank Swasta terdekat ? _Meter [ ][ ] [ ] [ ]

422 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR Syariah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) di
1. Ya 0. Tidak [ ]
Desa ?
423
c. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Ketersediaan Lembaga Ekonomi

424 Berapa Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? _Unit [ ][ ]

a. Apakah Terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0]

a1. Nama BUMDesa

a2. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]

b. Apakah Desa Ikut dalam BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Jika Ya, Apa Nama BUMDesa Bersama yang diikuti Desa ?

c1. Apakah Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c2. Apakah Bumdesa Bersama yang diikuti Desa Aktif/Tidak Aktif ? 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]

d. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Bisnis Sosial ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d1. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d2. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d3. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d4. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e1. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e2. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e3. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
425
e4. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perdagangan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f1. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f2. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian

f3. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f4. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan

f5. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f6. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan

f7. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Sembako ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Keuangan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g1. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g2. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g3. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g4. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g5. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

 g6. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g7. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g8. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perantara (Layanan) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h1. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h4. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h5. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h6. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i1. Apakah Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Pariwisata ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j1. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j2. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j3. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j4. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

k. Berapa Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir ? Rp.

l. Berapa Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp.

m. Berapa jumlah bidang usaha Bumdesa ? Bidang [ ][ ]

n. Sebutkan Nomor Perdes Pembentukan Bumdessa !

o. Tahun Berapa BUMDesa didirikan ? (sesuai Perdes)

p. Berapa Total Tenaga Kerja yang diserap Bumdesa ? _Orang [ ][ ][ ]

q. Nama Pengelola_Bumdesa

r. Nama_Ketua_Bumdesa

s. Nama Sekretaris

t. Nama Bendahara

u. Jumlah Anggota Bumdesa _Orang [ ][ ][ ]

v. SK Pengelola Bumdesa

w. Alamat Email Bumdesa

Keterbukaan Wilayah
2. Ada, tanpa 3. Tidak ada
426 Apakah Angkutan Umum di Desa ? 1. Ada, dengan trayek tetap trayek tetap angkutan umum [ ]

427 Apakah Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
1. Siang dan
428 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum Utama ? 0. Tidak Ada Malam Hari 2. Hanya Siang Hari [ ]
429 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat ?
0. Tidak Ada
1. Sepanjang
Tahun
2. Sepanjang
Tahun kecuali Saat [ ]
Tertentu
3. tidak dapat
dilalui Sepanjang
Tahun
430 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang terluas ?
1. Aspal / Beton
2 . Diperkeras (
Kerikil, Batu, dll)

3. Tanah [ ]
4.
Lainnya
_
2. Rusak
431 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik Sedang 3. Rusak Parah [ ]

V DIMENSI EKOLOGI

Kondisi Linkungan
 2. Ya, kecuali
saat tertentu
seperti musim 3. Tidak Tersedia
501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun ? 1. Ya sepanjang tahun [ 2]
kemarau atau Sumber Air
kondisi
lainnya
a. Apakah Terjadi pencemaran air di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

502 b. Apakah Terjadi pencemaran tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

c. Apakah Terjadi pencemaran udara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [0 ]

503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat pencemaran lingkungan?
0. Tidak Mempengaruhi Kesehatan
1. Menyebabkan gangguan kesehatan
ringan
[ ]
2. Menimbulkan penyakit / infeksi

3. Menimbulkan kematian

504 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

505 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor pertanian menjadi sektor non-
506 1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanian ?
Potensi Bencana

a.Seberapa sering kejadian Bencana Tanah Longsor selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

b.Seberapa sering kejadian Bencana Banjir selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

c. Seberapa sering kejadian Bencana Gempa Bumi selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

d. Seberapa sering kejadian Bencana Tsunami selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

e.Seberapa sering kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

507 f.Seberapa sering kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

g. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Gunung Meletus selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

h. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Kebakaran Hutan selama 3 tahun terakhir ? 1 _Kali/Tahun [][]

i. Seberapa sering kejadian Bencana Kekeringan Lahan selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]

j.Sebutkan kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ?

k.Seberapa sering kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? _Kali/Tahun [][]
a. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Peringatan Dini
1. Ya 0. Tidak [ ]
Bencana di Desa ?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Sistem Peringatan Dini
1. Ya 0. Tidak [ ]
Khusus Tsunami di Desa ?
508
c. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Perlengkapan
1. Ya 0. Tidak [ ]
Keselamatan di Desa ?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Jalur Evakuasi di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

VI AKTIVITAS Desa

a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

601
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? _Orang [ ][ ]
b. Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan)
602 8 [ ][ ]
yang Aktif ? _Orang
603 c. Berapa Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes) yang Aktif ? 25 _Orang [ ][ ]

604 a. Apakah tersedia kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ 0]
1.
2.
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa Sebutkan 3. Sebutkan
_ Sebutkan
Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan
606 1. Ya 0. Tidak [ ]
Pendidikan?

VII SUMBER PENDAPATAN DESA

a1. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2020 ? Rp _

a2. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2019 ? Rp _

b1. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2020 ? Rp 739.386.000,00 _

b2. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2019 ? Rp 745.633.000,00 _

701 c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Rp _

c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2019 Rp _

d1. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2020 ? Rp 407.167.226,00 _

d2. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2019 ? Rp 522.183.886,00 _

e1. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2020 ? Rp _

 e2. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2019 ? Rp _

f1. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2020 ? Rp _

f2. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2019 ? Rp _

g1. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2020 ? Rp 845.678,00 _

g2. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2019 ? Rp 0 _

VIII ASET/ KEKAYAAN DESA

a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1]

c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak [1 ]

d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? (sebutkan)

702 e. Apakah Terdapat Pasar Hewan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? (sebutkan)

i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? (sebutkan)

Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat

a. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Papan informasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1]

703
c.Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Website? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Lainnya
1. Ya 0. Tidak [ ]
? Sebutkan
IX TOTAL BELANJA APBDes

Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019 dan 2020

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2019 ? Rp 498.054.104,00 _

b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintah
Rp 342.575.703,00 _
Desa Tahun 2019 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2019 ? Rp 143.798.401,00 _
704
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ? Rp 2.500.000,00 _

e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Tahun 2019 ? Rp 9.180.000,00 _

f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2020 ? Rp 430.597.038,00 _

b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintah
Rp 355.989.040,00 _
Desa Tahun 2020 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2020 ? Rp 62.869.586,00 _
705
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2020 ? Rp 907.000,00 _

e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Tahun 2020 ? Rp 10.831.412,00 _

f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 dan Tahun 2020

a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 ? Rp 790.471.000,00 _

b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2019 ? Rp 25.545.000,00 _

d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ? Rp 757.741.000,00 _

706 e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ? Rp 7.185.000,00 _

i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 ? Rp 578.640.000,00 _

b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2020 ? Rp 262.495.000,00 _

707
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2020 ? Rp 17.960.000,00 _

d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2020 ? Rp 278.171.000,00 _
 e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2020 ? Rp 20.014.000,00 _

f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 dan 2020

a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 ? Rp 41.087.388,00 _

b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019 ? Rp 15.655.000,00 _

708 c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 ? Rp 11.100.000,00 _

d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 ? Rp 14.332.388,00 _

a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 ? Rp 20.244.888,00 _

b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2020 ? Rp 5.535.000,00 _

709 c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2020 ? Rp 12.000.000,00 _

d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2020 ? Rp 1.584.888,00 _

e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2020 ? Rp 1.125.000,00 _

Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 dan 2020

a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 ? Rp 12.572.123,00 _

b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 ? Rp 4.100.000,00 _
710
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ? Rp 8.472.123,00 _

f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 ? Rp 169.582.000,00 _

b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2020 ? Rp 160.346.000,00 _

d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2020 ? Rp 0,00 _
711
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2020 ? Rp 7.436.000,00 _

f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2020 ? Rp 1.800.000,00 _

h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2019 dan 2020

a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

712
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2019 ? Rp 0,00 _

a. Berapa Total Belanja Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun
Rp 0,00 _
2020 ?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2020 ? Rp 0,00 _
713
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2020 ? Rp 0,00 _

X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN

714 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Camat ? 8 _KM [ ][ ]

30 _Meni
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? t [ ][ ][ ]

716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp 100.000,- _

717 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? 170 _KM [ ][ ][ ]

360_Meni
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? t [ ][ ][ ]
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp 1.500.000,- _

Terimakasih atas partisipasi Anda

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 43