MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Keperawatan Gawat Darurat
Dosen Pengampu : Ns. Destiawan Eko, S. Kep , Sp. KMB

Disusun oleh :
Eko Agus
Nuraeni
Nurafifah
Serenia
Siti Solha Elmaliah

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YATSI TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
Deskripsi hasil pengkajian :
Klien Tn. D datang ke sebuah UGD dengan mengeluh kesakitan di daerah femur sinistra.
Terdapat perdarahan yang mengalir deras sekitar 300 ml. Klien mengatakan kaki bagian
kirinya tidak bisa digerakkan. Klien tampak lemas dengan hasil pengukuran tanda – tanda
vital ditemukan TD 100 / 70 mmHg MAP 80 mmHg N 100 x / menit RR 20 x / menit
dengan irama teratur suara nafas vesikuler, S 37,5 0C. GCS 15 E4 V5 M6. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan luka open fraktur sinistra, turgor kulit baik, mata tampak
cekung. Ekstermitas klien teraba dingin, kekuatan otot menurun, ROM menurun. Klien
tidak mengeluh mual muntah. Klien tampak perdarahan femur. CRT < 3 detik. Klien
tampak meringis dan gelsah. Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium Darah Rutin
ditemukan Hb 14,6 g/dl, Eritrosit 4,7 µL, Leukosit 11.000 g/dl, Ht 50%, Trombosit 130
ribu / mm 3

Hasil analisa data :

No Data Penyebab Masalah

.

1. DS : Agen pencedera Nyeri akut

fisik : trauma
1. Klein mengeluh nyeri D.0077
DO :
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak gelisah
3. N 100 x / menit
No Data Penyebab Masalah
.

2. DS : Kehilangan cairan Hipovolemia

aktif akibat
- perdarahan D. 0023
DO :
1. Tampak perdarahan femur
sinistra
2. N 100 x / menit
3. TD 100 / 70 mmHg
4. S 37,5 0C
5. Ht 50%

No Data Penyebab Masalah

.

3. DS : Kerusakan Gangguan
integgritas struktur mobilitas fisik
1. Klien mengeluh kaki tulang
bagian kirinya sulit D. 0054
digerakkan
DO :
1. Tampak perdarahan pada
femur sinistra
2. Tampka open fraktur femur
sinistra
3. Kekuatan ekstremitas kiri
menurun
4. ROM menurun
 No. Data Penyebab Masalah

4. DS : Hipovolemia Resiko syok

- D. 0039
DO :
1. Tampak perdarahan femur
sinistra
2. N 100 x / menit
3. TD 100 / 70 mmHg
4. S 37,5 0C
5. Ht 50%

Rumusan Diagnosa keperawatan :

1. Nyeri akut b/d agens pencedera fisik : trauma dd klien mengeluh nyeri, klien tampak
meringis dan gelisah
2. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif akibat perdarahan dd tampak perdarahan femur
sinistra N 100 x / m, TD 100 / 70 mmHg, S 37,5 0C, Ht 50%
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang dd klien mengeluh kaki
bagian kirinya sulit digerakkan, tampak open fraktur femur sinistra, tampak perdarahan
femur sinistra
Rumusan intervensi :

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
1. Nyeri akut b/d agens Setelah dilakukan 1. Manajemen nyeri (I. 08238)
pencedera fisik : tindakan keperawatan a. Observasi
trauma dd klien selama 45 meniet 1) Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri, klien diharapkan tingkat karakteristik, durrasi,
tampak meringis dan nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan
gelisah dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri 2) Idenetifikasi skala nyeri
cukup 3) Identifikasi respons non
menurun (4) verbal
2. Meringis 4) Identifikasi faktor yang
cukup memperberat dan
menurun (4) memperingan nyeri
3. Ge\lisah 5) Monitor keberhasilan
cukup terapi non
menurun (4) komplementer yang
4. Frekuensi sudah diberikan
Nadi cukup 6) Monitor efek samping
membaik (4) penggunaan analgetik
b. Terapeutik
1) Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(imajinasi terbimbing,
aroma terapi)
2) Kontrol lingkungan
yang dapat memperberat
rasa nyeri (kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan
tidur
4) Pertimbangkan kenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab,
peiode, dan pemicu
nyeri
2) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 3) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Pemberian analgesik (I. 08243)
a. Observasi
1) Identifikasi karakteristik
nyeri (pencetus, pereda,
kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
2) Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik
(Narkotik, non –
narkotik, atau NSAID)
3) Monitor tanda – tanda
vital sebelum, sesudah
pemberian analgesik
4) Monitor efektifitas
analgesik
b. Terapeutik
1) Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesi
optimal
2) Pertiimbangkan infus
kontinu atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
3) Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respson pasien
4) Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak di
inginkan
c. Edukasi
1) Jelaskan efek samping
 dan efek terapi obat
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesusai
indikasi

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
2. Hipovolemia b/d Setelah dilakukan 1. Manajemen hipovolemia (I.
kehilangan cairan tindakan keperawatan 03116)
aktif akibat selama 45 meniet a. Observasi
perdarahan dd diharapkan status 1) Periksa tanda dan gejala
tampak perdarahan cairan membaik hipovolemia (frekuensi
femur sinistra N 100 dengan kriteria hasil : nadi meningkat, nadi
x / m, TD 100 / 70 1. Frekuensi nadi teraba lemah, TD
mmHg, S 37,5 0C, Ht cukup menurun, turgor kulit
50% membaik (4) menurun, membran
2. Tekanan darah mukosa kering volume
cukup urine menurun, Ht
membaik (4) meningkat, haus ,
3. Tekanan nadi lemah)
cukup 2) Monitor intake dan
membaik (4) output cairan
4. Membran b. Terapeutik
mukosa cukup 1) Hitung kebutuhan cairan
membaik (4) 2) Berikan posisi modififed
5. Kadar Hb dan trendlenberg
Ht cukup 3) Berikan asupan cairan
membaik (4) oral
c. Edukasi
1) Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
2) Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
cairan intravena isotonis
2) Kolaborasi pemberian
cairan intravena
hipotonis
3) Kolaborasi pemberian
cairan kol\oid plasma
 4) Kolaborasi pemberian
produk darah
2. Balut tekan (I. 02028)
a. Observasi
1) Monitor perban untuk
memantau drainase luka
2) Monitor jumlah dan
wrna cairan drainase
luka
3) Periksa kecepatan dan
kekuatan denyut nadi
distal
4) Periksa akral, kondisi
kulit dan pengisian
kapiler distal
b. Terapeutik
1) Pasang sarung tangan
2) Tinggikan bagian tubuh
yang cedera di atas level
jantung, jika tidak ada
fraktur
3) Tutup luka dengan kassa
tebal
4) Tekan kassa dengan
kuat di atas luka
5) Fiksasi kassa dengan
plester setelah
perdarahan berhenti
6) Tekan arteri yang
mengarah ke area
perdarahan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosesdur balut tekan
2) Anjurkan membatasi
gerak pada area cedera
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan hasil
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Dukungan mobilisasi (I. 05173)
fisik b/d kerusakan tindakan keperawatan a. Observasi
integritas struktur selama 45 meniet 1) Identifikasi adanya nyeri
tulang dd klien diharapkan mobilitas atau kelelahan fisik
mengeluh kaki bagian fisik meningkat 2) Idenetifikasi toleransi
kirinya sulit dengan kriteria hasil : fisik melakukan
digerakkan, tampak 1. Pergerakan pergerakan
open fraktur femur ekstermitas 3) Moitor frekuensi
sinistra, tampak cukup jantung dan tekanan
perdarahan femur meningkat (4) darah sebelum memulali
sinistra 2. Kekuatan otot mobilisasi
cukup 4) Monitor kondisi umum
meningkat (4) selama melakukan
3. ROM cukup mobilsasi
meningkat (4) b. Terapeutik
1) Fasilitasi aktifitas
mobilisasi dengan alat
bantu
2) Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3) Libatkan keluarga dalam
membantu pasien
meningkatkan
pergerakan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilsasi
2) Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3) Ajarkan mobilisasi
sederhana yag harus
dilakukan (duduk
ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)
d. Kolaborasi
2. Pembidaian (I. 05180)
a. Observasi
1) Identifikasi kebutuhan
dilakukan pembidaian
(fraktur, dislokasi)
2) Monitor bagian distal
 area cedera (pulsasi
nadi, pengeisian kapiler,
gerakan motorik, dan
sensasi) pada bagian
tubuh yang cedera
3) Monitor adanya
perdarahan pada area
cedera
4) Identifikasi material
bidai yang sesuai (lurus
dan keras, panjang bidai
melewati 2 sendi)
b. Terapeutik
1) Tutup luka terbuka
dengan balutan
2) Atasi perdarahan
sebelum bidai dipasang
3) Minimalkan pergerakan,
terutama pada bagian
yang cedera
4) Berikan bantalan
(padding) pada bidai
5) Immobilisasi sendi atas
dan bawah yang cedera
6) Topang kaki
mengunakan penyangga
kaki (footboard), jika
tersedia
7) Tempatkan eksternitas
yag cedera dalam posisi
fungsional, jika
memungkinnkan
8) Pasang bidai pada posisi
tubuh seperti saat
ditemukan
9) Gunakan kedua tangan
untuk menopang area
cedera
10) Gunakan kain
gendongan (sling)
secara tepat
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
langkah – langkah
prosedur sebelum
pemasangan bidai
 2) Jelaskan tanda dan
gejala sindrom
kompartemen (5P =
pulseles, parastesia,
pain, paralysis, palor)
3) Anjurkan membatasi
gerak pada area cedera
d. kolaborasi