Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tempat/tgl lahir : Nomor Induk/NISN : Alamat : Disebut pihak pertama sebagai Murid (Siswa) Nama : Drs.Marjan Tempat/tgl lahir : 19671009998031005 Jabatan : Kepala Madrasah Alamat : Bebesen Disebut pihak pertama sebagai pihak madrasah Bahwa kedua pihak sepakat mengadakan perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Bahwa pihak pertama : a.Taat dan patuh kepada peraturan MTsN 4 Aceh Tengah b. Siap dikeluarkan/di kembalikan kepada orang tua apabila melanggar dari salah satu pelanggaran di bawah ini: 1.Rambut panjang (maksimal panjang rambut 1 sisir khusus pria) 2.Berkelahi/memukul Orang lain 3.Menyediakan/mengedar/merokok di dalam lingkugan madrasah 4.Berpacaran di dalam lingkungan madrasah 5.Mencuri di dalam dan di luar lingkungan madrsah 6.Membawa handpone (HP) kedalam lingkungan Madrsah 7.Perbuatan asusila 8.Narkoba dan sejenisnya Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak tanpa ada tekanan,ancaman atau paksaan dari pihak manapun. Perjanjian ini di buat dan di tanda tangani di : MTsN 4 Aceh Tengah pada hari Angkup, Pihak Pertama pihak kedua (siswa) Kepala MTsN 4 Aceh Tengah