KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN ACEH
Jln.Keperawatan No. 25 Suak Ribee Email:
prodikepmeulaboh@gmail.com
Telp. (0655) 7005889 – 700589 Kode Pos : 23653. Fax.0655-7552397

SURAT PERSETUJUAN

Berdasarkan perkembangan situsi pandemic covid 19, diperlukan adanya penyesuaian program Praktik
Klinik KMB II di Rumah Sakit Meraxa Banda Aceh.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIK :
Alamat :
No.HP :
Sebagai orang tua kandung / wali mahasiswa dari:
Nama :
NIM :
Alamat :
No.HP :
Dengan ini menyatakan MENYETUJUI anak saya untuk mengikuti Program Praktik Klinik di Rumah Sakit
Meraxa Banda Aceh Banda Aceh dengan konsekuensi Antara lain :
a. Menyediakan alat pelindung diri (APD) sesuai standar Rumah Sakit Meraxa Banda Aceh selama
berkegiatan.
b. Membantu pemantauan baik langsung maupun tidak langsung terhadap kondisi kesehatan anak
saya.
c. Risiko kontak dengan covid 19 dan serta procedural covid 19 yang berlaku.
Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya
memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini. Saya akan menerima akibat
konsekuensi surat pernyataan inidengan penuh tanggung jawab dan tidak akan menuntut pihak Rumah
Sakit Meraxa Banda Aceh.
….,…………….….2021
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000

____________________