KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

a. Nama : ……………………………….
b. Pendidikan : ……………………………….
c. Pekerjaan : ……………………………….
d. Alamat : ………………………………

I. Berilah tanda silang ( x ) pada jawaban yang dipilih !!!

1. Jarak dari rumah anda sampai ke posyandu ?

a. Kurang dari 1 Km c. 6 – 10 Km
b. 1 – 5 Km d. lebih dari 10 Km

2. Apakah keluarga anda peserta :

a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta 1. Ya 2. Tidak

3. Berapa penghasilan anda perbulan ?

a. Kurang dari 1 juta c. Lebih dari 2 Juta
b. Lebih dari 1 Juta d. Lebih dari 5 Juta

4. Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil ?

a. Ya lanjut ke nomor 5
b. Tidak lanjut ke nomor 6

5. Bila mempunyai ibu hamil

a. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. fasilitas kesehatan b. Rumah c. Tidak tahu
b. Siapakah rencana penolong persalinan nya ?
a. Bidan/Dokter b. Paraji c. Tidak tahu
c. Apakah ibu hamil rutin memeriksakan kehamilannya ?
a. ya b. tidak, alasan…………………………………………..

6. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita ?

a. Ya, umur…… c. lanjut ke nomor 7
b. Tidak d. lanjut ke nomor 8

7. Bagi keluarga yang mempunyai balita ?

a. Apakah balita dilakukan penimbangan setiap bulannya ?
a. Ya b. tidak, alasan…………………………………………..
b. Apakah ada balita dengan status gizi kurang/BGM (lihat KMS) ?
c. a. Ya b. tidak

8. bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan

apakah bayi anda diberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………………………

9. Bagi keluarga yang memiliki bayi usia kurang dari 12 bulan

Apakah waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………………………
10. Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia lebih dari 10 bulan
Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi lengkap ?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………………….

KHUSUS PERNYATAAN NO. 11 – 24 BERLAKU UNTUK 2 TAHUN TERAKHIR

11. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya, sebutkan………………………………………………………..........
b. Tidak

12. Dikeluarga anda apakah pernah terjadi kematian

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………………………… 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya :………………………… 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya :………………………… 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya :………………………… 2. Tidak

Siapakah penolong persalinan terakhir…………………………………...

13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan KB ?

a. Ya c. Tidak, alasan…………………………………

14. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………….

15. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang ?
a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………….

16. Apakah anggota keluarga anda melakukan 3M Plus (Menguras Bak Air, Menutup
penampungan Air dan mengubur barang bekas) minimal 1 minggu sekali ?
a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………….

17. Apakah keluarga anda biasa buang air besar di jamban/WC ?

a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………….

18. Apakah tersedia jamban/WC keluarga ?

a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………….

19. Apakah tersedia sarana air bersih ?

a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………….

20. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Ya, sebutkan……………………………………………………………….
b. Tidak

21. Apakah remaja pernah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan ?
a. Pernah, topiknya………………………………………. B. Tidak

22. Apakah terdapat Posyandu Lanjut Usia (lansia) ditempat anda ?

a. Ada b. Tidak

23. Bila ada lansia, penyakit apakah yang pernah dialami lanjut usia (lansia) di tempat anda :
.......................................
 24. Apakah dikeluarga tidak ada yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
25. Apakah seluruh anggota keluarga sudah mendapatkan vaksinasi covid ?
a. Sudah seluruh anggota keluarga
b. Belum seluruh anggota keluarga, alasan.............................................

SARAN DAN MASUKAN ;

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

TERIMA KASIH