FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2019

1. Universitas : Universitas Batam

2. NPM : 102117087
3. NamaLengkap : Suryani Nasution
Nama sudah sesuai dengan ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota Tempat Lahir : BanjarAur Tanggal Lahir: 16 Januari 1995
6. Pendidikan sarjana di Universitas Batam :
a. Lulus Bulan Maret 2017
7. Email : suryaninst16@gmail.com
a. Alamat : Pasir Putih
b. Provinsi : Sumatra Utara
c. Kab/Kota : Kabupaten Mandailing Natal
d. Kecamatan : Sinunukan
e. Kelurahan/Desa : Pasir Putih
f. Jalan atau RT/RW :
8. Pilihan Ujian
a. CBT : Ya, ujian ke-1
Usulan tempat ujian Kota BANDUNG
b. OSCE : Ya, ujian Ke-1
Usulan tempat ujian di Kota Batam
9. Memilih ujian dihari minggu karena saya berkeyakinan advent :
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya berstatus mahasiswa program profesi dokter dan telah
menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isi adalah benar.

Kota Batam,

Tanda Tangan ______________________________