PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Penarukan No. 1 Kepanjen  (0341) 393935, 393937 Faximili (0341) 393937
e-mail: dispendik@malangkab.go.id, website: http://dispendik.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

VERIFIKASI LEMBAGA YANG MENGAJUKAN

PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN LEMBAGA FORMAL

1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

3. Nomor Statistik Sekolah :

4. Nomor Pokok Sekolah Nasional :

5. Status Sekolah (Hasil Akreditasi) :

6. Nama Yayasan :

7. Alamat Yayasan :

8. Nama Ketua Yayasan :

Tanggal dan No.Akte Pendirian
9. :
Yayasan
10. Tanggal Pendirian Sekolah :

11. SK ijin operasinal /Piagam : Nomor :

Perpanjangan yang pernah
diperoleh Tanggal :

12. Status Tanah :

13. Luas Tanah :

Mengetahui : Kepanjen , 2021

Kepala Sekolah Petugas Verifikasi,

........................................................................ ........................................................................
NIP. . NIP. .

Catatan : Lampirkan dokumen pendukung

CHEKLIST PERSYARATAN
PERPANJANGAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN LEMBAGA

Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................
Desa : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................

NO. BERKAS ADA TIDAK

1. Surat Pengantar dari Koorwil

2. Surat Permohonan Yang ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan
yang ditanda tangani Kepala Sekolah, Ketua Yayasan dan diketahui
oleh Koordinator Wilayah Kecamatan
3. Berita Acara Tinjauan Lapangan/ Survey Perpanjangan Operasional
Penyelenggaraan
- KOP Surat atas Nama Koorwil
- Nomor Surat Harus ada
- Tanda tangan Pengawas dan Koorwil
4. Surat Rekomendasi Camat
5. Surat Rekomendasi Koorwil
6. Surat Keterangan Domisili Yang ditanda tangani Lurah/Kepala Desa
7. SK Izin Pendirian Lembaga
- IPPT
- IMB
8. NPSN
9. SK Izin Operasional/ Perpanjangan
10. Menkumham
11. Notaris
12. Profil Sekolah
- Identitas Yayasan
- Identitas Sekolah
- Identitas Komite
13. Renstra 5 Tahun
14. Foto copy Rekening bukan BOS
15. Jadwal Pelajaran
16. SK Yayasan untuk pengangkatan kepala sekolah dan guru
17. Ijazah terakhir kepala sekolah dan 5 orang guru
18. Foto kegiatan ekstra kurikuler siswa