INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PEMBELAJARAN PESANTREN

DAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM
DI MASA ADAPTASI BARU

Sebagaimana Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,

Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020,
Nomor HK.03.01/Memkes/363/2020, dan Nomor 440-882 tanggal 15 Juni 2020 tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik Baru Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

I. DATA LEMBAGA
1. Nama Lembaga :
2. Nomor Statistik :
3. Alamat Lengkap :

4. Jenis Lembaga :
Berasrama Tidak Berasrama
5. Jumlah Santri/Siswa : Total :
Laki-Laki : Perempuan :
6. Jumlah Pendidik : Total :
Laki-Laki : Perempuan :
7. Jumlah Tenaga
8. Kependidikan : Total :
Laki-Laki : Perempuan :

II. KONDISI LEMBAGA

1. SUDAH menyelenggarakan pembelajaran tatap muka
2. AKAN SEGERA menyelenggarakan pembelajaran tatap muka
3. BELUM AKAN menyelenggarakan pembelajaran tatap muka

III. DAFTAR PERIKSA

1. Membentuk gugus tugas percepatan penanganan COVID-19, dengan organisasi yang
disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing lembaga (Khusus Yang Berasrama).
Ada Tidak Ada
2. Fasilitas yang ada seperti asrama, ruang belajar, tempat ibadah, ruang isolasi, dan
fasilitas lain telah memenuhi protokol kesehatan.
Terpenuhi Seluruhnya Terpenuhi Sebagian
3. Telah mendapatkan surat keterangan aman COVID-19 dari gugus tugas percepatan
penanganan COVID-19 atau pemerintah daerah setempat.
Terpenuhi Tidak Terpenuhi
4. Pimpinan, pengelola, pendidik, dan santri telah memdapatkan surat keterangan sehat
yang diterbitkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
Terpenuhi Seluruhnya Terpenuhi Sebagian

IV. OBSERVASI IMPLEMENTASI PROTOKOL KESEHATAN

1. Membersihkan ruangan dan lingkungan secara berkala dengan disinfektan, khususnya
handel pintu, saklar lampu, komputer dan papan tik, meja, lantai dan karpet
masjid/rumah ibadah, lantai kamar/asrama, ruang belajar, dan fasilitas lain yang sering
terpegang oleh tangan.
Catatan Observasi

2. Menyediakan sarana CTPS (Cuci Tangan Dengan Sabun) dengan air mengalir di toilet,
setiap kelas, ruang pengajar, pintu gerbang, setiap kamar/asrama, ruang makan dan
tempat lain yang sering di akses. Bila tidak terdapat air, dapat menggunakan pembersih
tangan (hand sanitizer).
Catatan Observasi

3. Memasang pesan kesehatan cara CTPS yang benar, cara mencegah penularan COVID-
19, etika batuk/bersin, dan cara menggunakan masker di tempat strategis seperti di
pintu masuk kelas, pintu gerbang, ruang pengelola, dapur, kantin, papan informasi
masjid/rumah ibadah, sarana olahraga, tangga, dan tempat lain yang mudah di akses.
Catatan Observasi

4. Membudayakan penggunaan masker, jaga jarak, CTPS, dan menerapkan etika

batuk/bersin yang benar.
Catatan Observasi
5. Bagi yang tidak sehat atau memiliki riwayat berkunjung ke negara atau daerah terjangkit
dalam 14 (empat belas) hari terakhir untuk segera melaporkan diri kepada pengelola
Pesantren atau Pendidikan Keagamaan Islam.
Catatan Observasi

6. Menghindari penggunaan peralatan mandi dan handuk secara bergantian bagi lembaga
Pesantren atau Pendidikan Keagamaan Islam yang berasrama.
Catatan Observasi

7. Melakukan aktivitas fisik, seperti senam setiap pagi, olahraga, dan kerja bakti secara
berkala dengan tetap menjaga jarak, dan menganjurkan untuk mengonsumsi makanan
yang sehat, aman, dan bergizi seimbang.
Catatan Observasi

8. Melakukan pemeriksaan kondisi kesehatan warga Pesantren atau Pendidikan

Keagamaan Islam paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) minggu dan mengamati
kondisi umum secara berkala.
Catatan Observasi

9. Menyediakan ruang isolasi yang berada terpisah dengan kegiatan pembelajaran atau
kegiatan lainnya.
Catatan Observasi

10. Menyediakan sarana dan prasarana untuk CTPS termasuk sabun dan pengering tangan
(tisu) di berbagai lokasi strategis.
Catatan Observasi

11. Pemakaian Masker.

Catatan Observasi
12. Ketentuan Jaga Jarak.
Catatan Observasi

13. Ketentuan Penggunaan Peralatan.

Catatan Observasi

14. Pelaksanaan Olah Raga.

Catatan Observasi

15. Pelaksanaan Ibadah dan Ritual Keagamaan.

Catatan Observasi

16. Ketentuan Pelaksanaan Makan/Minum.

Catatan Observasi

17. Pembiasaan Menjaga Kebersihan dan Cuci Tangan.

Catatan Observasi

18. Penyiapan Fasilitas Asrama yang Memenuhi Protokol Kesehatan.

Catatan Observasi

19. Ketentuan Menerima Tamu/Wali Santri.

Catatan Observasi
Catatan Terkait Afirmasi dan Fasilitasi Yang Dibutuhkan:

………………………., ……. Agustus 2020

Petugas Monev, Pimpinan Lembaga

…………………………………… ……………………………………