7

ellHf+ssd
YAYASAN MADRASA?UL QUR Ailr
Akte Notaris : Eka Listianawati, S.IL,M.Kn. No. 39 Tgl. 16 Nop.2010

MTs. MADRASATUL QUR AN

TEBUIRENG - JOMBANG - JATIM
NS&I: 121235170018
ALAMAT: TEBUIRENG-J0MBANG PO.BOX.18-61471 E {0321) 8?0983
Status: TERAKREDITASI B, dengan SK BAN-SM Nomor: 599/BAN-SlvllSB72019 Tgl. 09 Juli 2019

SURAT PERNYATAAN ,

Nomor : MTs. 1 5. 1 3.01 g/PP.01 .511801U2a22

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Drs. H.M Jumali Ruslan, M,Pd

Tempat, tanggal, Lahir Jombang, 02April 1962
NIP/NUPTK
Jabatan : Kepala MTs. Madrasatul Qur an Tebuireng
NSM/NPSN : 12123517001 8/20582313
Alamat Madrasah : Jl lrian Jaya Tebuireng

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang tercantum

dalam lampiran surat pernyataan ini adalah benar siswalsiswi di
Madrasah yang Kami pimpin masih aktif belajar pada Semester Ganjil
Tahun Pelajaran 2A21n022 dan benar ada tetapi belum masuk data
pada Aplikasi EMIS 4.A. $ehubungan hai tersebut, maka saya
menyatakan jika tidak sesuai prosedur, maka akun lembaga kami siap
untuk diblokir dan tidak mendapatkan layanan Pendataan EMIS Tahun
Pelajaran 2021nA22 ; .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan

dipergunaan sebagaimanana mestinya.

Jombang, 13 Januari 2422

Ruslan, M.Pd)