SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan d ibawah ini :

Nama :Achmad Syaiful

NIP :…………………………………………………………..
Pangkat/Gol :…………………………………………………………..
Jabatan :Guru
Satuan Pendidikan : SMK TI MUHAMMADIYAH CIKAMPEK
Alamat :Jl. Raya Parakan No.71
……………………………………………………………

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk
divaksinasi Covid 19 tahap ke – 2.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………,13Februari 2021
Yang membuat pernyataan,

Achmad Syaiful

*) Catatan : Agar melampirkan FC KTP

 JENIS INSTANSI KAB TEMPAT
NIK NAMA TANGGAL LAHIR UMUR JENIS PEKERJAAN NO HP ALAMAT KTP
KELAMIN PEKERJAAN BEKERJA
Achmad Syaiful Laki-laki 18/08/1984 SMK Guru 081911794599 Pekayon jaya, Kab. Karawang
Rt.01/20 No. 54,
pekayon jaya,
bekasi selatan