LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 5252 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 Desember 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 01 Januari2014 s/d 26 Februari 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI
2 NIP : 19890519 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 19 MEI 1989
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : S1 Kedokteran Umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata /III c
8 Jabatan Dokter : Dokter Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Raya
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 150 0 150
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama 12.5466
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang 0.252
c Kompleks tk.I

DUPAK DOKTER Halaman 1


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0.06
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik 6.00
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap 0.04
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan 9
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 0.35
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1.025
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0.15
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 4.368
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
DUPAK DOKTER Halaman 2
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 33.7916 33.7916

DUPAK DOKTER Halaman 3


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
0 0
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
DUPAK DOKTER Halaman 4
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH 111.381 0 111.381
JUMLAH UNSUR UTAMA 261.381 33.7916 295.1726

DUPAK DOKTER Halaman 5

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 270.131 33.7916 303.9226

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Penajam Tanggal,03 Januari 2015
3 Pengusul

dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI

NIP. 19890519 201412 2 001

Catatan Tim Penilai

Penajam Tanggal,03 Januari 2015

Pejabat Pengusul

ANDRA WIRAWAN,AMK
NIP. 198203303 200502 2 004

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………20..

Pejabat Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 6

 LAPORAN BULANAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN JANUARI - FEBRUARI 2019

NAMA : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI UNIT KERJA : Puskesmas Raya
NIP : 19890519 201412 2 001 KABUPATEN : Lingga
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kepulauan Riau
GOL/RUANG : Penata /III c

BULAN
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K

JULI AGUST SEPT OKTO NOV DES
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 350 385 287 241 322 283 1868 4.1096 0.22
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus 2 2 4 1.2 0.3
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 15 17 32 0.224 0.07
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0 0 0.00 0.03
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 12 12 24 0.72 0.03
2 Melakukan pemulihan fisik 13 12 25 1 0.04
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan 5 5 10 0.16 0.016
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan 4 6 10 0.16 0.016
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan 15 10 25 0.4 0.016
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 5 6 0 11 4.400 0.4
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan 260 240 0 500 1 0.02
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima 47 40 0 87 4.35 0.05
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 10 13 0 23 0.115 0.05
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang

Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

G Penunjang Tugas Dokter
Menjadi anggota profesi dokter sebagai
1 1 1 1 1
pengurus

JUMLAH 18.8386

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Plt KEPALA PUSKESMAS RAYA

ANDRA WIRAWAN,AMK dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI

NIP. 198203303 200502 2 004 NIP. 19890519 201412 2 001

DUPAK DOKTER Halaman 7

 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN JULI - DESEMBER 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

BULAN
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 640 634 640 641 639 641 3835 8.437
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 1 0 0 1 4 0.028
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 2 2 2 1 2 10 0.03
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
2 Melakukan pemulihan fisik
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 0 0 1 1 1 1 4 1.600
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 2 2 2 1 2 10 0.04
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan 666 666 666 666 678 658 4000 8
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 12 12 12 11 11 12 70 0.35
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 32 30 30 30 30 30 182 0.91
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 30 0 0 0 30 0.15
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 61 59 61 61 61 61 364 4.368
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
JUMLAH 23.913

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA UPT. PUSKESMAS PETUNG

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER Halaman 8

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JANUARI 2019

NAMA : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI UNIT KERJA : Puskesmas Raya
NIP : 19890519 201412 2 001 KABUPATEN : Lingga
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kepulauan Riau
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA JML A.K NILAI SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama Pelaksana 15 12 8 10 11 8 16 12 5 10 14 12 13 10 5 10 11 8 14 5 1 12 12 10 7 9 260 0.572 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus 1 1 2 0.6 0.3 10 pasien
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat Pelak.Pemula
medik/P3K Pelaksana
b Tk.sedang Pelak.Lanjutan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.105 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana Pelaksana 2 3 1 1 2 1 2 12 0.036 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I Penyelia 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.052 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I Penyelia 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 6 0.0096 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan Semua Jenjang
kesehatan bayi dan balita Semua Jenjang 1 1 1 1 4 0.0064 0.016 10 Pasien
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak 4 2 2 2 3 2 15 0.24 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 6 2.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik Semua Jenjang
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 0 0 0.04 10 Pasien

DUPAK DOKTER - HALAMAN 9

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA JML A.K NILAI SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik Semua Jenjang
pasien rawat jalan 15 12 8 10 11 8 16 12 5 10 14 12 13 10 5 10 11 8 14 5 1 12 12 10 7 9 260 0.52 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 2 1 3 1 2 3 2 1 3 2 3 2 2 1 1 1 1 2 3 2 1 2 3 2 1 47 0.235 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0 0 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Menjadi anggota profesi dokter
sebagai pengurus 1 1 1 Tahun

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Plt KEPALA PUSKESMAS RAYA

ANDRA WIRAWAN,AMK dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI

NIP. 198203303 200502 2 004 NIP. ###

DUPAK DOKTER - HALAMAN 10

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN FEBRUARI 2019

NAMA : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI UNIT KERJA : Puskesmas Raya
NIP : 19890519 201412 2 001 KABUPATEN : Lingga
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kepulauan Riau
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 10 10 10 11 11 8 7 12 10 9 10 12 7 10 10 13 11 10 5 6 12 14 12 10 240 0.528 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus 1 1 2 0.6 0.3 10 pasien
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 17 0.119 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 2 2 1 1 1 1 2 2 12 0.036 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.052 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 1 1 2 1 5 0.008 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 2 1 1 1 5 0.008 0.016 10 Pasien
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak 2 3 3 2 10 0.16 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 6 2.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 11

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 0 0 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan 10 10 10 11 11 8 7 12 10 9 10 12 7 10 10 13 11 10 5 6 12 14 12 10 240 0.48 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 1 2 3 2 2 1 1 3 2 1 2 2 1 3 2 2 1 3 2 1 1 2 40 0.2 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 13 0.065 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0 0 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Plt KEPALA PUSKESMAS RAYA

ANDRA WIRAWAN,AMK dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI

NIP. 198203303 200502 2 004 NIP. 19890519 201412 2 001

DUPAK DOKTER - HALAMAN 12

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MARET 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 0 0 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 0 0 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 0 0 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 13

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 0 0 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0 0 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0 0 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 14

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN APRIL 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 35 20 33 20 20 33 20 24 23 22 30 30 2 25 35 25 36 35 20 20 23 30 28 26 25 640 1.408 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 2 0.006 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 2 0.008 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 15

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien rawat jalan 35 20 33 20 20 43 20 24 23 22 30 40 2 25 35 25 36 35 20 20 23 30 34 26 25 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 3 11 0.055 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 1 3 2 3 2 2 3 2 30 0.15 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 1 3 2 4 1 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 16

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MEI 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 20 20 35 25 35 33 20 20 35 20 25 20 22 40 35 20 33 20 30 33 32 38 28 639 1.4058 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 0.003 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 0.004 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 17

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 20 26 45 25 35 33 20 20 45 20 25 21 22 40 35 20 33 20 30 33 32 38 28 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 4 12 0.06 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 3 2 2 1 3 2 2 1 21 0.105 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 4 3 2 3 4 4 3 2 3 2 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 18

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JUNI 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 20 22 30 33 20 20 20 25 35 25 35 20 28 20 25 20 22 30 33 20 20 25 35 20 33 636 1.3992 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 0.003 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 0.004 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 19

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien rawat jalan 31 22 30 33 20 20 35 25 35 25 35 20 28 28 25 20 22 30 33 20 20 25 35 20 33 670 1.34 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 3 11 0.055 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 2 1 3 2 3 2 3 2 2 32 0.16 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 2 3 4 2 2 3 2 3 2 3 2 1 2 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 1 3 2 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 20

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JULI 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 20 22 33 20 20 25 20 30 20 25 35 28 20 25 33 20 20 20 22 30 25 20 30 39 38 640 1.408 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 0.003 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 0.004 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 21

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 30 22 33 20 20 35 20 30 20 25 35 28 20 25 33 20 20 26 22 30 25 20 30 39 38 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 4 12 0.06 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 2 3 2 2 1 32 0.16 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 3 2 2 3 2 2 3 2 3 4 1 2 3 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 3 3 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 22

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN AGUSTUS 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 13 29 33 20 20 20 22 30 25 20 30 20 22 30 25 32 20 33 20 20 20 25 32 28 20 25 634 1.3948 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 2 0.006 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 2 0.008 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 23

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 13 29 33 26 20 20 22 30 35 20 30 20 22 30 35 32 20 33 20 20 26 25 32 28 20 25 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 4 12 0.06 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 30 0.15 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 3 2 2 3 2 3 2 1 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 59 0.708 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 24

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN SEPTEMBER 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 20 22 27 25 35 20 25 20 20 28 20 25 25 20 30 33 20 20 20 22 30 20 25 35 33 20 640 1.408 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 2 0.006 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 2 0.008 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 25

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien rawat jalan 20 22 27 25 35 20 25 35 30 28 21 25 25 20 30 33 20 20 20 22 30 20 25 35 33 20 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 4 12 0.06 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 3 2 2 1 30 0.15 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 30 30 0.15 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 2 3 2 3 4 1 2 3 3 2 2 3 2 3 3 2 2 1 2 3 3 2 2 1 2 3 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 26

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN OKTOBER 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 33 20 20 25 35 20 33 20 20 28 20 25 25 20 30 33 20 28 20 33 33 20 20 25 35 641 1.4102 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 0 0 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 2 0.006 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 2 0.008 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 27

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 33 20 20 25 35 24 33 20 20 28 26 25 25 20 30 33 35 28 20 33 33 20 20 25 35 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 3 4 4 11 0.055 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 3 2 3 30 0.15 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 3 2 3 2 4 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 28

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN NOPEMBER 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 25 33 26 20 25 35 20 25 20 30 20 22 30 20 25 35 28 20 25 25 35 20 25 20 30 639 1.4058 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 0 0 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 0.003 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 0.004 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 29

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien rawat jalan 25 33 35 20 25 35 20 25 35 30 20 22 30 20 25 35 28 20 25 25 35 35 25 20 30 678 1.356 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 3 11 0.055 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 3 2 2 30 0.15 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 2 2 3 2 3 4 1 2 3 2 2 2 3 2 3 2 3 3 1 2 3 2 2 2 3 2 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 30

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN DESEMBER 2014

NAMA : dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Petung
NIP : 19811013 200904 1003 KABUPATEN : Penajam Paser Utara
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kalimantan Timur
GOL/RUANG : Penata /III c

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 25 20 30 33 20 20 20 25 35 33 20 20 28 20 25 20 22 30 25 35 20 28 29 20 20 18 641 1.4102 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 2 0.006 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 2 0.008 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 31

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 25 20 30 33 20 20 20 25 35 33 27 20 28 20 25 25 22 30 25 35 20 28 29 25 20 18 658 1.316 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 4 12 0.06 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 3 2 3 2 2 1 2 3 2 30 0.15 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 2 3 2 3 4 1 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

H. SUKARDI SKM dr. WICAKSONO ALIM BUDIHARTANTO

NIP. 19660922 198801 1 003 NIP. 19811013 200904 1003

DUPAK DOKTER - HALAMAN 32