LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN
(NYERI)

Disusun oleh :
YOANA SAMUL
NPM: 21203030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

DAN PERTANIAN UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

SANTU PAULUS RUTENG

2021

1
 BAB I

KONSEP NYERI

A. Pengertian.

Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang digambarkan sebagai
kerusakan (Internalional Associatron for the study of poin); awita yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau
diprediksi (Nanda International INC, 2015-2017).

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik psikospiritual,
lingkungan dan sosial. (SDKI, 2016).

Jadi dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik

ringan maupun berat.

B. Klasifikasi.

Klasifikasi nyeri di bagi menjadi 2 yaitu:

1. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan. (NANDA, 2018-
2020)

2. Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
(NANDA, 2018-2020)

C. Etiologi.

Agen cidera sebagai berikut:

1. Biologis: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.

2. Zat kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.

3. Fisik: penyebab fisik karena trauma fisik.

2
 4. Psikologi: penyebab nyeri yang bersifat psikologi seperti kelainan organik,
nekrosis traumatic, eulzofronia. (SDKI, 2016)

D. Anatomi dan Fisiologi.

Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam
kulit yang berespon hanya terhadap reseptor. Reseptor nyeri adalah ujung syaraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis
reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak
bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireceptor dapat
dikelompokan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatic
dalam (deep somatic), dan pada daerah visceral. Karena letaknya yang berbeda-
beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor
kutaneus berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari kulit dan subkutan
biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringat kulit
(Kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen yaitu:

1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-

30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan.

2. Serabut C merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5m/detik)

yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan
sulit dilokalisasi. (SDKI,2016)

Struktur reseptor nyeri sosmatik dalam meliputi receptor nyeri yang terdapat
pada tulang pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainya. Karena
struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan
sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor visceral seperti jantung,
hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak
sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat cenitif terhadap penekanan iskemia
dan inflamasi. (Price, 2007)

E. Patofisiologi.

3
 Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon
terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik, deformasi, suhu yang
ekstrim dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-
reseptor lain misalnya badan pacini dan misner juga mengirim informasi yang
dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain
adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium dan ion
hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cidera hipoksi atau
kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan kekorda spindlis oleh serat A delta,
nyeri lambat (slow pain) disalurkan kekorda spinalis oleh sera C lambat (Kowalak,
2013).

F. Manifestasi Klinis.

1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016) :

a. Mengeluh nyeri.

b. Tampak meringis.

c. Bersikap protektif.

d. Frekuensi nadi meningkat.

e. Gelisah.

f. Sulit tidur.

g. Tekanan darah meningkat.

h. Pola nafas berubah.

2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) :

a. Mengeluh nyeri.

b. Merasa depresi (tertekan)

c. Tampak meringis.

d. Gelisah.

e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas.

f. Merasa takut mengalami cidera ulang.

4
 g. Bersikap protektif.

h. Waspada.

i. Pola tidur berubah.

j. Anoreksia.

G. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan diabdomen.

2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainya

(Asmadi, 2010) .

H. Penatalaksanaan Nyeri.

1. Farmakologi, dengan pemberian obat-obatan.

2. Non farmakolongi:

a. Imaging guide.

b. Music theraphy.

c. Fisik dan psikis.

d. Akupresus/akupuntur.

e. Distrksi/relaksasi.

f. Hipnotis

g. Stimulus kutaneus: massage, rendam air hangat. (Nursing Interventions

Classification)

5
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

b. Penanggung jawab

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan saat pengkajian

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas, gejala yang
menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas sehari hari. Skala
nyeri yang digunakan adalah 0-5 / 0-10.

Keterangan:

0 = tidak nyeri

1-3 = nyeri ringan

4-6 = nyeri sedang

7-9 = nyeri berat terkontrol

10 = nyeri berat tidak terkontrol

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengalaman nyeri di masa lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri

3. Pola Pengkajian Fungsional

6
 a. Pola Oksigenasi

Keluhan sesak napas, bersihan napas, pola napas

b. Pola Nutrisi

Asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi, pantangan makanan

c. Pola Eliminasi

Pola BAB dan BAK

d. Pola Aktivitas

Meliputi gerakan (mobilitas), aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri

e. Pola Istirahat

Meliputi kebiasaan tidur/istirahat pasien

f. Personal Hygiene

Meliputi kebiasaan menjaga kebersihan pasien

g. Pola Beribadah

h. Pola Bekerja

i. Pola Sekesualitas

B. Pemeriksaan

a.Pemeriksaan Umum

1) Kesadaran umum

2) Kesadaran

3) Tekanan darah

4) Nadi

5) Suhu

6) Respirasi rate

7) Berdasarkan P,Q,R,S,T

7
 a) P (Provoking) : faktor yang mempengaruhi berat atau
ringannya nyeri.

b) Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul,

tersayat, atau tertusuk.

c) R (Region) : daerah perjalanan nyeri.

d) S (Seeverity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum :

(0-10 skala)

b.Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala pasien
serta keadaan rambut pasien.

2) Mata

Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri atau
tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan mata untuk
mengetahui adanya kelainan atau tidak.

3) Hidung

Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan di
daerah polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan
hidung untuk mengetahui adanya secret dan pembengkakan.

4) Telinga

Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi atau
tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan telinga untuk
mengetahui ada cairan yang berlebih atau adanya infeksi di sekitar telinga.

5) Mulut

Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk pemeriksaan
mulut untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau adanya gigi kotor dan
berlubang.

6) Leher

8
 Ada lesi atau tidak, ada pembengkakan kelenjar getah bening atau tidak,
ada pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak

7) Dada

Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung.

a) Inspeksi : Normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada

b) Perkusi : Sonor/Resonan.

c) Palpasi : Kesimestrisan Dada

d) Auskultasi : Terdengar suara lapang paru normal.

8) Abdomen

Ada lesi atau tidak, suara bising usus

a) Inpeksi : simetris, tidak ada benjolan.

b) Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen.

c) Perkusi : Normal tidak ada gangguan.

d) Auskultasi : Tidak terdengar bising usus.

9) Integumen

a) Warna kulit: Sawo Matang

b) Keadaan kulit : Kering

c) Turgor kulit : Normal

10) Genetalia

Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia

C. Diagnosa Keperawatan

1. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.

a) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual/fungsional, dengan onset mendadak/lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

b) Batasan karakteristik :

9
 1. Bukti nyeri dengan menggunakan standard daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkanya.

2. Diforesis

3. Dilatasi pupil

4. Ekspresi wajah nyeri

5. Perilaku distraksi

6. Perubahan selera makan

7. Putus asa

8. Sikap melindungi area nyeri

9. Keluhan tentanf karakteristik nyeri

10. Keluhan dengan menggunakan standard skala nyeri

c) Faktor yang berhubungan

1. Agen cidera biologis ( misalnya infeksi, isekemia, neoplasma)

2. Agen cidera fisik (misalnya apses, amputasi, luka bakar, terpotong)

3. Agen cidera fisik kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin, agen

mustard)

d) Pemeriksaan P,Q,R,S,T

P (Provokator) : faktor yang menyebabkan nyeri

Q (Quality) : kualitas nyeri apakah tajam, tumpul dan tersayat

S (Severly) : Keparahan atau intensitas nyeri

T (Time) : lama/waktu serangan nyeri

10
 D. Intervensi

N NOC NIC Rasional

o/
D
x

1. Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian - Untuk mengetahui

keperawatan selama … x 24 nyeri skala nyeri
jam, nyeri berkurang atau
- Lakukan teknik - Untuk menurunkan
hilang dengan kriteria hasil:
relaksasi skala nyeri
- Klien dapat
- Ajarkan teknik non - Untuk menambah
beradaptasi terhadap nyeri
farmakologi pengetahuan pasien
- Klien dapat mengenali tentang cara
- Kolaborasi dengan
menurunkan nyeri
nyeri pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan
- Klien dapat merasakan lainnya untuk memilih - Untuk menentukan
dan tindakan yang akan
nyeri berkurang dilakukan
mengimplementasikan
tindakan
- Klien dapat melakukan
aktivitas sendiri tanpa
bantuan orang lain

E. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan :

- Melakukan pengkajian dengan menobservasi ttv dan keadaan

- Menerapkan teknik relaksasi

- Memberikan penanganan non farmakologis

F. Evaluasi

S (Subjective) : Data berdasarkan keluhan yang disampaikan pasien setelah

dilakukan tindakan

O (Objektif) : data berdasarkan hasil pengukuran / observasi langsung kepada

pasien setelah dilakukan tindakan

A (Analysis) : Masalah keperawatan yang terjadi akibat perubahan status klien

dalam data subyektif dan obyektif

11
 P (Planning) : Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan atau
dimodifikasi

Pathway

Biologis Kimiawi Fisik Psikologi

Kerusakan fungsi dan Bahan kimia Tekanan Mekanis, Otak (koterks somatio
jaringan tubuh deformasi suhu sensorik)
ekstrim.

Trauma jaringan dan infeksi

Kerusakan sel

Pernafasan mediator nyeri

(Histamin, bradikinin,
prostagiadin, serotonin, ion
kalikim, dll)

Merangsang nosispeptor
( reseptor nyeri)

Dihantarkan
Serabut tipe A
Serabut tipe C

Medula Spinalis

Sistem aktivitas Sistem aktivasi restikular Apla grisea perlakue duktus

Talamus Hipotalamus dan system Talamus

limbik

Presepsi nyeri

Nyeri Akut
Kowalak, 2013

12
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses :

Definitions and Classification 2018 – 2020. 11th Edition. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC

Mosby. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of health

Outcomes 5th Indonesian Edition. Singapore : Elsevier

Mosby. 2016. Nursing Interventions Classifications (NIC) Measurement of health

Outcomes 6th Indonesian Edition. Singapore : Elsevier

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator

Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta
Selatan.

NANDA-I 2018-2020. Diagnosis Keperawatan. Edition 11. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC

13