FORMAT 8:

PENYELESAIAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

TA : 2020
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 5034.046.051.A.5212220
BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Yogyakarta (RM)
Jumlah Uang : = Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Terbilang : Rp. 900.000,-
Untuk Pembayaran : Pembelian Bahan Kontak dalam rangka Pengabmas Terpadu di lokasi :
1. Perum Karaba Indah RT 05/RW 08, Wadas, Teluk Jambe Timur,
Karawang, Jawa Barat
2. Dusun Ngajaran RT 08, Sidomulyo, Bambanglipuro, Bantul,
D.I.Yogyakarta
3. Kopok Kidul, RT 28/RW 14, Tawangsari, Pengasih, Kulon Progo,
D.I.Yogyakarta
4. Sodong, RT 01/RW 06, Kalidadap, Wadaslintang, Wonosobo,
Jawa Tengah
Pajak/PPN 5. Karanggayam RT 07/RW 05, Jeblog, Karanganom, Klaten, Jawa
Tengah
6. Plososari RT 03, Somokaton, Sitimulyo, Piyungan, Bantul,
D.I.Yogyakarta
7. Plososari RT 03, Somokaton, Sitimulyo, Piyungan, Bantul,
D.I.Yogyakarta

: -
Daftar Pembelian Bahan Kontak Terlampir
Yogyakarta, 10 Oktober 2020
Setuju di bebankan pada mata anggaran berkenaan Yang Membelanjakan
Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Rr Sri Arini Winarti Rinawati, SKM.,M.KEP Ari Ningsih

NIP. 19720903 1999203 2 001 P07120217011

Barang/ Pekerjaan tersebut telah diterima/ diselenggarakan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggungjawab
Ka. Pusat PPM

Dr Agus Kharmayana Rubaya, SKM, MPH