Soap Zuraidah 1

Lampiran 1
FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL
NO. REGISTER : -
MASUK RS TANGGAL/JAM : 07 Juli 2021
DIRAWAT DIRUANG : -
Biodata Ibu Ayah

Nama : Darwati Agusdi
Umur : 25 Tahun 28 Tahun
Agama : I s la m Islam
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia Aceh/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : meunasah Baro Meunasah
Baro
No. Telepon/HP :-
I. DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
Keluhan Utama:
Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 25 tahun. Dengan suami sekarang 28 tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun. Siklus 28 hari. Teratur/Tidak.
Lama 7 Hari. Sifat darah : encer/beku. Fluor albus : ya/tidak
Dismenorroe : ya/tidak. Banyaknya 3x ganti pembalut/hari
HPHT 20 Mei 2021 TTP 27 Februari 2022
4. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 4 Minggu. ANC di Praktek Mandiri Bidan
Frekuensi : Trimester I (2) kali
Trimester II (-) kali
Trimester III (-) kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan(belum bergerak), pergerakan
janin dalam 24 jam terakhir (-)Kali
c. Keluhan yang dirasakan
Mual muntah, sering berkemih di pagi hari
d. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 3x/hari 8-9 gelas/hari
Macam nasi,lauk pauk,ikan susu
Jumlah 1x/malam
Keluhan Tidak Ada Tidak Ada
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x/hari
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah Tangga
Istirahat/tidur : 2 jam/siang hari, 8 jam/malam hari
Seksualitas : Tidak ada keluhan
e. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi 2 kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin 3 kali sehari
Kebiasaan mengganti pakaian dalam 3 kali sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan bahan katun
f. Imunisasi
TT 1 tanggal sebelum menikah Februari 2021
TT 2 tanggal setelah sebulan menikah Maret 2021
TT 3 tanggal belum
TT 4 tanggal (-)
TT 5 tanggal (-)
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G 1 P 0 Ab 0
Penulisan Nifas
Hamil
Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis BB
ke Penolong Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin Lahir
Saat ini - - - - - - - - - -
6. Riwayat kontrasepsi
Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
No
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
- - - - - - - - - -
7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita
Tidak memiliki riwayat penyakit sistematik
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
Tidak Ada
c. Riwayat keturunan kembar
Tidak Ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok (Tidak Ada)
Minum jamu-jamuan (Tidak Ada)
Minum-minuman keras (Tidak Ada)
Makan/minum pantang (Tidak Ada)
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dan lain) (mengidam)
8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : V Diinginkan Tidak Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
Ibu mengerti dengan kehamilannya saat ini
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Senang
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan

Senang dan Menerima
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Taat
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ( Baik )
Kesadaran (Composmentis)
b. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 28 kali per menit
Suhu : 36,5oC
c. TB : 158 cm
BB : sebelum hamil 54 kg, BB sekarang 55 kg
d. Kepala dan leher :
Edema wajah : Tidak Ada
Cloasma gravidarum +/ -
Mata : Tidak Ikterik
Mulut : Bersih
Leher : Tidak Ada Pembengkakan
Payudara
Bentuk : Simetris
Aerola Mammae : Menghitam
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Belum Keluar
e. Abdomen
Bentuk : Simetris
Bekas luka : Tidak Ada
Striae gravidarum : Tidak Ada
Palpasi Leopold
Leopold I : 1-2 jari di atas simpisis
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
TBJ : -
Aukultasi DJJ : Punctum maksimum -
Frekuensi : - kali per menit
f. Ekstremitas :
Edema : Tidak Ada
Refleks patella : Ka (+)/ Ki(+)
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Kelenjar bartholini : Tidak Ada Pembengkakan
Pengeluaran : Tidak Ada
Anus
Haemoroid : Tidak Ada
Pemeriksaan Panggul Luar (bila perlu)
Distensia spinarum : 26 cm
Distensia kristarum : 30 cm
Boudelogue : 20 cm
Lingkar panggul : 92 cm
2. Pemeriksaan
PenunjangHb : 11 gr/dl
III. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
G1P0A0 usia kehamilan 6-7 minggu, dengan kondisi ibu dan janin baik
2. Masalah
Tidak Ada
3. Kebutuhan
Istirahat yang cukup, Nutrisi
4. Diagnosis Potensial
Tidak Ada
5. Masalah Potensial
Tidak Ada
IV. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
Tanggal 07 Juli 2021 Jam 09.00 wib
1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan normal, TD : 120/70
mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,5oC, RR:
E : Ibu paham dan mengerti dan paham tentang keadaan dan hasil pemeriksaan
2) Memberitahu ibu untuk mengurangi aktivitas yang berat-berat seperti mengangkat
barang-barang yang berat
E : Ibu mengerti dan paham untuk mengurangi aktifitas yang berat-berat.
3) Memberitahu ibu untuk makan-makanan yang bergizi seimbang seperti sayur-sayuran
dan buah-buahan.
E : Ibu mengerti dan paham bahwa ia harus memakan makanan yang bergizi seimbang
4) Menjelaskan kepada ibu tentang bahaya kehamilan trimester 1 seperti mual muntah
yang berlebihan, pusing, bengkak pada bagian ekstremitas.
E : Ibu mengerti dan paham tentang tanda bahaya kehamilan
5) Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 4 minggu kedepan
E : Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang
6) Memberikan ibu terapi obat kepada ibu asam folat 1x1
E : Ibu mengerti dan bersedia untuk meminum obat
Tanda Tangan
Zuraidah
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 14 Agustus 2021 Jam 08.30 Wib
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya
DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum ( Baik )
Kesadaran (Composmentis)
b. Tanda vital :
Suhu : 36,5oC
c. TB : 158 cm
Lila : 24 cm
ASSESSMENT
G1P0A0 usia kehamilan 13-14 minggu, dengan kondisi ibu dan janin baik
PLANNING
Tanggal 20 Agustus 2021 Jam 17.30 Wib
dan buah-buahan.
TT. CI Klinik/RB/RS Tanda Tangan
(Zuraidah)
(Nurul Akmal, SST)
PADA IBU HAMIL
NO. REGISTER : 032

MASUK RS TANGGAL/JAM : 10 Juli 2021/10.00 Wib
DIRAWAT DIRUANG : .............................................................................................
Biodata Ibu Ayah

Nama : Siti Maisara Ilyas
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Lamteungoh Lamteungoh
No. Telepon/HP : 082267902436
V. DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama V Kunjungan Ulang
Keluhan Utama
Ibu merasa lemas dan pusing sejak 2 hari yang lalu
Lama 8 Hari. Sifat darah : encer/beku. BaU: Amis, Fluor albus : ya/tidak
HPHT 10 Maret 2021 TTP 17 Desember 2021
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 5 Minggu. ANC di Puskesmas
Trimester II (1) kali
Trimester III ............................. kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan(20 minggu), pergerakan
janin dalam 24 jam terakhir 10 Kali
Pola nutrisi Makan Minum

Macam nasi, lauk-pauk,ikan susu
Jumlah 1x/malam hari
Frekuensi 2x/hari 6-7x/hari
Warna Coklat Coklat
Konsistensi Lunak Lunak
Pola aktivitas
Istirahat/tidur : 2 jam/ siang hari, 6-8 jam/ malam hari
Personal Hygiene
Imunisasi
TT 2
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G 2 P 1 Ab 0
Penulisan Nifas
Hamil
1 20 38 minggu Normal Bidan - - Perempua 2.800 g Lancar -
Desem n
ber
2016
No
1 Kondom - - - - - - - -
Tidak Ada
Merokok (Tidak Ada)
Ibu mengetahui kehamilannya saat ini, dan keadaan ibu lemas dan pusing
Senang

Senang dan Menerima serta mendukung
Taat
VI. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum ( Baik ) Kesadaran (Composmentis)
b. Tanda vital :
Suhu : 36,4oC
c. TB : 160 cm
Mulut : Bersih
Leher : Tidak ada pembengkakan
Payudara
Bentuk : Simetris
e. Abdomen
Bentuk : Simetris
Palpasi Leopold
Leopold I :
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
TBJ : -
f. Ekstremitas :
Edema : Tidak Ada
g. Genetalia luar
Varices : Tidak Ada
Anus
Boudelogue : 20 cm
2. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10 gr/dl
VII. ASSESSMENT
G2P1A0 usia kehamilan 24 minggu, janin hidup, kondisi ibu dan janin baik
2. Masalah
3. Kebutuhan
Tidak Ada
VIII. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
Tanggal 10 Juli 2021 Jam 08.00 Wib
mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,4oC, RR: 26x/i
dan buah-buahan.
6) Memberikan ibu terapi obat kepada ibu SF 1x1, b.complex 3x1
Tanda Tangan
(Zuraidah)
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh lemas dan pusing sejak 2 hari yang lalu
DATA OBJEKTIF
b. Tanda vital :
Suhu : 36,4oC
c. TB : 160 cm
ASSESSMENT
G2P1A0 usia kehamilan 24 minggu, janin hidup, kondisi ibu lemas dan pusing sejak 2 hari yang
lalu
PLANNING
Tanggal 21 Agustus 2021 Jam 16.20 wib
dan buah-buahan.
(Nurul Akmal, SST) Suriati

PADA IBU HAMIL
NO. REGISTER : .............................................................................................

MASUK RS TANGGAL/JAM : 08 September 2021/ 09.00 wib
DIRAWAT DIRUANG : .............................................................................................
Biodata Ibu Ayah

Nama : Afratul Rahimah Ambiya
Alamat :S i r o n Siron
IX. DATA SUBJEKTIF

Keluhan Utama
Ibu mengeluh mual muntah di pagi hari sebanyak 2 kali, dan merasa lemas
Kawin …1.… kali. Kawin pertama umur …22.… tahun. Dengan suami sekarang …25…tahun
Dismenorroe : ya/tidak. Banyaknya 3x ganti pembalut/ hari
HPHT 20 Juli 2021 TTP 27 Mei 2022
a. Riwayat ANC
janin dalam 24 jam terakhir (-)Kali
Mual muntah di pagi hari sebanyak 2 kali, dan merasa lemas
Macam nasi,ikan, sayuran susu
Warna Coklat putih
Konsistensi Lunak cair
Pola aktivitas
Istirahat/tidur : 2 jam/siang hari, 6-8 jam/malam hari
Imunisasi
TT 1 bulan Mei 2021 sebelum menikah
TT 2 bulan Juni 2021 sebulan setelahnya
TT 3 tanggal (belum)
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G 1 P 0 Ab 0
Penulisan Nifas
Hamil
Saat ini - - - - - - - - - -
No
- - - - - - - - -
Tidak Ada
Merokok (Tidak Ada)
Ibu senang dengan kehamilannya yang pertama dan sangat memperhatikan kondisi
kesehatannya
Senang

Taat
X. DATA OBJEKTIF
b. Tanda vital :
Suhu : 36,6oC
c. TB : 156cm
Mulut : Bersih, tidak ada sariawan
Leher : Tidak Ada pembengkakan
Payudara
Bentuk : Simetris
e. Abdomen
Bentuk : Simetris
Palpasi Leopold
Leopold I : Belum Teraba
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
TBJ : -
f. Ekstremitas :
Edema : Tidak Ada
g. Genetalia luar
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran : Tidak ada
Anus
Distensia spinarum : Tidak dilakukan
Distensia kristarum : Tidak dilakukan
Boudelogue : Tidak dilakukan
Lingkar panggul : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,5gr/dl
XI. ASSESSMENT
G1P0A0 usia kehamilan 7-8 minggu, dengan kondisi ibu mual muntah dan lemas dan janin baik
2. Masalah
Mual muntah dipagi hari sebanyak 2 kali dan lemas
3. Kebutuhan
Istirahat, Nutrisi
Tidak Ada
Tidak Ada
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
XII. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
Tanggal 08 September 2021 Jam 09.00 wib
dan buah-buahan.
Tanda Tangan
(Zuraidah)
Tanggal 16 September 2021 Jam 08.00 Wib
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang dengan keluhan mual muntah dipagi hari sebanyak 2 kali dan lemas
DATA OBJEKTIF
b. Tanda vital :
Suhu : 36,6oC
c. TB : 156cm
ASSESSMENT
G1P0A0 usia kehamilan 8-9 minggu, dengan kondisi ibu mual muntah di pagi hari sebanyak 2
kali, serta lemas dan keadaan janin baik
PLANNING
Tanggal 16 September 2021 Jam 08.00 Wib
dan buah-buahan.
5) Memberitahukan ibu untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering
E: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6) Memberitahukan ibu untuk menyediakan biskuit, atau roti sebelum bangkit bangun
dari tempat tidur untuk menghindari mual-muntah
7) Memberitahukan ibu utnuk menghindari makanan yang berbau tajam, seperti durian,
dll
E: Ibu Mengerti dan bersedia melakukannya
( Suriati )
(Nurul Akmal, SST)
PADA IBU HAMIL
NO. REGISTER : .............................................................................................

MASUK RS TANGGAL/JAM : 18 September 2021/ 09.00 Wib
DIRAWAT DIRUANG : .............................................................................................
Biodata Ibu Ayah

Nama : Muliani Muslim
Alamat :Lamteungoh Lamteungoh
XIII. DATA SUBJEKTIF

Keluhan Utama
Ibu mengeluh sering berkemih di pagi hari
HPHT 21 Juni 2021 TTP 28 April 2022
a. Riwayat ANC
janin dalam 24 jam terakhir(-)Kali
Sering berkemih di pagi hari
Macam nasi,sayuran,ikan,buah-buahan susu
Jumlah 1x/malam
Warna kuning putih
Konsistensi lunak cair
Pola aktivitas
Seksualitas : Tidak Ada Keluhan
e. Personal Hygiene
Imunisasi
TT 4

G3P2A0
Penulisan Nifas
Hamil
1 20 38 minggu Normal Bidan - - Laki-laki 2.800 g Lancar -
Desem
ber
2011
2 25 Mei 39 minggu Normal Bidan - - Perempua 3.200g Lancar -
2015 n
Saat ini
No
1 AKDR - - - - - - - -
Tidak Ada
Merokok (Tidak Ada)
Ibu senang dengan kehamilannya saat ini dan sangat menjaga kondisi kesehatannya
Senang

Senang dan Menerima
Taat
XIV. DATA OBJEKTIF
b. Tanda vital :
Suhu : 36,6oC
c. TB : 160 cm
Mulut : Bersih
Leher : Tidak Ada Pembengkakan
Payudara
Bentuk : Simetris
e. Abdomen
Bentuk : Simetris
Palpasi Leopold
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
TBJ : -
f. Ekstremitas :
Edema : Tidak Ada
g. Genetalia luar
Varices : Tidak Ada
Anus
Boudelogue : 20 cm
Hb : 10 gr/dl
XV. ASSESSMENT
G3P2A0 usia kehamilan 9-10 minggu, dengan kondisi ibu sering berkemih di pagi hari
2. Masalah
Tidak Ada
3. Kebutuhan
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
XVI. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
Tanggal 18 Septrmber 2021 Jam 09.00 wib
mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,6oC, RR:28x/menit
dan buah-buahan.
5) Memberitahukan ibu untuk menghindari minuman yang mengandung kafein seperti
kopi
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7) Memberikan ibu terapi obat kepada ibu Tablet Fe 1x1, B.complex 3x1
Tanda Tangan
(Suriati )
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya dengan keluhan sering berkemih di pagi hari
DATA OBJEKTIF
b. Tanda vital :
Suhu : 36,6oC
c. TB : 160 cm
ASSESSMENT
G3P2A0 usia kehamilan 9-10 minggu, janin hidup, kondisi ibu dan janin baik
PLANNING
dan buah-buahan.
kopi
7) Memberikan ibu terapi obat kepada ibu Tablet Fe 1x1, B.complex 3x1
(Nurul Akmal, SST) (Suriati)

PADA IBU HAMIL
NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM : 20 September 2021/09.00 Wib
DIRAWAT DIRUANG :
Biodata Ibu Ayah

Nama : Badriah Edi Gunawan
Pekerjaan : IRT Sopir
Alamat : jr. peujera Jrpeujera
No. Telepon/HP : 085278020226
XVII. DATA SUBJEKTIF

Keluhan Utama
Ibu datng ingin memeriksakan kehamilannya dengan keluhan mual muntah,

sering berkemih di pagi hari, dan lemas
HPHT 22 Juli 2021 TTP 29 Mei 2022
a. Riwayat ANC
janin dalam 24 jam terakhir .............. Kali
Mual muntah, sering berkemih di pagi hari, lemas
Macam nasi,sayur,laukpauk,ikan susu
Keluhan tidak ada tidak ada
Warna kuning putih
Konsistensi lunak cair
Pola aktivitas
Personal Hygiene
Kebiasaan membersihkan alat kelamin 3x/hari
Imunisasi
TT 2
G 1 P 0 Ab 0
Penulisan Nifas
Hamil
Saat ini - - - - - - - - - -
No
- - - - - - - - -
Tidak Ada
Merokok (Tidak Ada)
Ibu sangat senang dengan kehamilannya saat ini dan menjaga kondisi kesehatannya
Senang

Taat
XVIII. DATA OBJEKTIF
b. Tanda vital :
Suhu : 36,4oC
c. TB : 156 cm
Mulut : bersih
Payudara
Bentuk : Simetris
e. Abdomen
Bentuk : Simetris
Striae gravidarum : Tidak ada
Palpasi Leopold
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
TBJ : -
f. Ekstremitas :
Edema : Tidak Ada
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran : Tidak ada
Anus
Distensia spinarum :tidak dilakukan
Distensia kristarum : tidak dilakukan
Boudelogue : tidak dilakukan
Lingkar panggul : tidak dilakukan
Hb : 11 gr/dl
XIX. ASSESSMENT
G1P0A0 usia kehamilan 8-9 minggu, dengan kondisi ibu sering berkemih di pagi hari
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klie
XX. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
dan buah-buahan.
kopi
7) Memberikan ibu terapi obat kepada ibu Tablet Fe 1x1, B.complex 3x1, ondansetron
3x1,
Tanda Tangan
(Suriati )
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh mual-muntah, sering berkemih, dan lemas
DATA OBJEKTIF
b. Tanda vital :
Suhu : 36,4oC
c. TB : 156 cm
ASSESSMENT
G1P1A0 usia kehamilan 9-10 minggu, janin hidup, kondisi ibu lemas, sering berkemih dipagi hari, mual
muntah dan janin baik
PLANNING
dan buah-buahan.
kopi
7) Memberikan ibu terapi obat kepada ibu Tablet Fe 1x1, B.complex 3x1, ondansetron
3x1,
(Nurul Akmal, SST)

PADA IBU BERSALIN
Tanggal: 21 Juli 2021, jam: 11.00 WIB
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. F
Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun
Suku : Aceh Suku : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ujung XII Alamat Rumah : Ujung XII

- SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu ingin bersalin
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut bagian bawah dan keluar lendir bercampur darah
dari jalan lahir.
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal 21 Juli 2021 Jam 10.00 wib
Frekuensi : 4 Kali dalam 10 menit
Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
Lokasi ketidaknyamanan di : pinggang sampai ke perut
b. Pengeluaran per vagina
Lendir darah : ya
Air ketuban : tidak, banyaknya - cc, warna -
Darah : tidak, banyaknya - cc, warna-
4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 21 – 10 - 2020 TTP : 30-07-2021
Menarche umur: 12 tahun. Siklus: 28 hari. Lama: 5 Hari.
Banyaknya 2-3 kali ganti duk
ANC teratur, frekuensi 4 kali, di puskesmas
Keluhan/komplikasi selama kehamilan:
Tidak ada
Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu : tidak ada
Imunisasi TT 3 : 10-11-2021
6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ±10 kali.
7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penulisan Nifas
Hamil Komplikas
Tgl Umur Jenis Jenis BB
ke i Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan Kelamin Lahir
Ibu Bayi
1 1-1- Aterm Normal - - L 3500 v -
2017
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No
- - - - - - - - -
9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita :
Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :
Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar:
Tidak ada
1. Makan terakhir tanggal 21 Juli 2021 jam 07.00 WIB jenis Nasi, ikanMinum terakhir tanggal 21
Juli 2021jam 09.15 WIB jenis air putih , teh manis
2. Buang air besar terakhir tanggal 21 Juli 2021 jam 08.00 WIB
3. Buang air kecil terakhir tanggal 21 Juli 2021 jam 09.20 WIB
4. Istirahat/tidur dalam satu hari terakhir 7-8 jam
Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan :
Baik
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping, ibu, biaya, dll) : Ibu sudah siap
menghadapi persalinan dan ibu didampingi oleh suami
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi : Baik
- OBJEKTIF
a. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
b. Status emosional : Baik
c. Tanda vital :
Tekanan darah : 110 /80 mmHg
Suhu :36,7oC
d. TB :160 cm
BB : sebelum hamil 62 kg, BB sekarang 75 Kg
LILA : 34 cm
e. Kepala dan leher : Bersih dan tidak ada pembengkakan
Edema wajah : Tidak odema
Cloasma gravidarum : (-)
Mata : Konjungtiva : merah muda , Sclera : Putih
Mulut : Tidak stomtitis, gigi tidak caries, gusi tidak epulis
Leher : Tidak ada pmbesaran kelenjar thyroid
Payudara : Tidak ada bejolan
Mulut : Bersih
f. Payudara
Bentuk : Simetris
Colostrum : belum keluar
g. Abdomen
Pembesaran : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Strie gravidarum : albicans
Palpasi Leopold
Leopold I : 34 cm ( 2 jari dibawah px) Bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP (Divergen)
Osborn test : -
TBJ : 3410 gram
Auskultasi DJJ : terdengar bunyi denyut jantung janin pada perut sebelah kanan
bagian atas pusat.
Frekuensi : 153 Kali per menit (51./51/51)

His : Frekuensi : 4 Kali dalam 10 menit
Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
Palpasi supra publik:
h. Punggung : Normal
i. Pinggang : Nyeri
j. Ekstremitas : Normal
Kekuatan otot dan sendi : Baik
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak ada
Refleks patella : + ( Positif)
Kuku : Bersih
k. Genetalia luar
Tanda Chadwich : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Kelenjar bartholini : Tidak Ada
Pengeluaran : Ada
l. Anus :
Haemoroid/tidak : Tidak
2. Pemeriksaan dalam,
tanggal : 21 Juli 2021 oleh : Bidan
pembukaan 5 cm , ketuban : utuh
3. Pemeriksaan Penunjang:
Hb 12,4 gr/dl
- ASSESSMENT
1. Diagnosis
G2 P1 A0, usia kehamilan 39 minggu 2 hari, intra uteri, PUKA, janin hidup,tunggal, sudah masuk PAP
(Divergen) ibu dan janin sehat ,ibu inpartu kala1 fase aktif, pembukaan 5 cm (fase dilatasi maksimal)
2. Masalah
Ibu mengatakan nyeri perut menjalar sampai ke pinggang
3. Kebutuhan
Memberikan rasa kenyamanan kepada ibu seperti miring kiri-kanan, dan mengelus-elus
bagian pinggang ibu untuk mengurangi rasa nyeri
Tidak ada
5. Tindakan Segera Segera Berdasarkan Kondisi Klien
b. Mandiri
Tidak Ada
c. Kolaborasi
iya
d. Merujuk
III. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
Tanggal 21 Juli 2021 Jam 11.00 WIB
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan serta mengatakan bahwa ibu dan
janinnya sehat, dengan hasil pemerikasaan :
TD : 110/80 mmHg
RR : 24 x/i
Pols: 80 x/i
Suhu : 36,5 °C
DJJ: 155 x/i
Pembukaan 5 cm
Ketuban Utuh
(ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan)
2. Menganjurkan ibu mengatur pernafasan dan cara mengedan
(ibu bersedia dan mengerti)
3. Memberikan dukungan spiritual dan mental serta mengajak ibu berdoa karena sebentar lagi akan
melahirkan
(ibu mengerti dan bersedia serta ibu siap dalam mengahadapi persalinan ini )
4. Mengajarkan ibu tentang posisi persalinan yaitu dengan cara menarik lipatan paha diatas perut, dagu
menempel ke dada, pandangan ke arah perut , dengan posisi setengah duduk
(ibu telah mengerti tentang posisi persalinan)
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yaitu mengedan pada saat adanya his dan beristirahat apabila tidak ada
his .
(ibu telah mengerti cara mengedan)
6. Menanyakan kepada ibu , ingin di dampingi oleh siapa saat persalinan
( ibu mengatakan ingin di dampaingi oleh suami)
7. Mendokumentasikan hasil pantauan kala 1 dalam partograf
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan terasa nyeri sampai kebelakang, Ibu mengatakan mules
pada bagian perut seperti ingin BAB yang tak tertahankan .
Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir.
Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
DATA OBJEKTIF
1. Terlihat tekanan pada anus,perinium menonjol, dan vulva membuka.
2. Dilakukan VT pada pukul 11.00 wib
a. Pembukaan lengkap (10 cm)
b. Ketuban pecah pukul 11.00 wib
c. Penurunan kepala 1/5
d. Penyusupan 0
3. DJJ : 150 x/i
4. Kontraksi uterus : 5x dalam 10 menit
5. Durasi : 45 detik
6. Vital sign : TD : 120/70 mmHg Suhu : 36,5°C
RR : 24x/i Pols : 80 x/i
ASSESSMENT
Ibu inpartu kala II
PLANNING
1. Melihat tanda dan gejala persalinan kala dua.
(Tanda dan gejala persalinan sudah dilihat dengan adanya : doran (dorongan ingin meneran), teknus
(tekanan pada anus), perjol (perineum menonjol), vulka (vulva membuka)
2. Memastikan perlengkapan, alat dan obat-obatan esensial siap digunakan.
(Perlengkapan, alat, dan obat-obatan sudah di siapkan)
3. Memakai Barier Protektif : handscoon.
(Barier protektif sudah digunakan)
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai, gulung lengan baju sampai batas siku kemudian mencuci
kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan.
(Perhiasan sudah di lepaskan dan sudah mencuci sarung tangan)
5. Memakai sarung tangan DTT atau steril.
(sarung tangan DTT atau steril sudah digunakan)
6. kemudian memasukkan oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik.
(oksitosin 10 unit sudah dimasukkan ke dalam tabung suntik)
7. kemudian membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi.
(Vulva dan perineum sudah di bersihkan)
8. melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap dan
memastikan selaput ketuban sudah pecah atau belum ? ternyata sudah.
(Periksa dalam sudah dilakukan)
9. Mencuci sarung tangan di air bersih
(Sarung tangan sudah di bersihkan)
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam
batas normal (120-160 kali / menit ).
(Pemeriksaan denyut jantung janin ( DJJ ) di lakukan)
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu memilih posisi yang
nyaman sesuai keinginannya.
(Ibu sudah diberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap)
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat ada his, bantu ibu
dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
(Keluarga sudah membantu untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran)
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring
terlentang).
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
e. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat ibu.
f. Menganjurkan asupan cairan per oral.
14. menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di
antara kontraksi.
(Ibu sudah di anjurkan untuk meneran pada saat ada his)
15. Menyiapkan kain yang di butuhkan untuk mengeringkan bayi.
(Kain sudah di siapkan untuk mengeringkan bayi)
16. Mendekatkan kain yang sudah di siapkan untuk mengeringkan bayi.
(Kain sudah di dekatkan untuk mengeringkan bayi)
17. Membuka partus set.
(Partus set sudah di buka)
18. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
(Sarung tangan tidak diganti)
Menolong Persalinan :
19. Bayi lahir pukul : 17.30 wib, jenis kelamin : Perempuan. Nilai sepintas keadaan bayi yaitu: menangis
kuat, kulit kemerahan, tonus otot bergerak aktif.
(Menilai bayi telah dilakukan)
Nilai APGAR
o Kategori Score Penilaian
0 1 2
1 Activity (tonus otot) □Tidak ada □ Gerakan kurang √ Gerakan 5 menit pertama
gerakan aktif aktif 8
2 Nadi (pulse) □Tidak ada √ <100x/i □ >100x/i
3 Warna kulit □biru/pucat □ ekstremitas √ kemerahan
(appearance) kebiruan
4 Reaksi rangsangan □Tidak ada √ gerakan sedikit □ Menangis
(grimace) reaksi
5 Pernafasan □Tidak □ Menangis √ Menangis
(respirations) menangis merintih kuat
1 Activity (tonus otot) □Tidak ada □ Gerakan kurang √ Gerakan 5 menit kedua
2 Nadi (pulse) □Tidak ada □ <100x/i √ >100x/i
4 Reaksi rangsangan □Tidak ada □ gerakan sedikit √ Menangis
(grimace) reaksi
20. Kemudian meletakkan bayi diperut ibu dan mengeringkan bayi.(Bayi sudah dikeringkan)
21. Cek fundus untuk memastikan ada atau tidak bayi gameli.
(Fundus sudah di cek dan tidak ada bayi gamely)
22. Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin.
(Ibu sudah diberitahu akan disuntikkan oksitosin)
23. Suntikkan di 1/3 paha bagian luar secara IM.
(Ibu sudah di berikan suntikkan di 1/3 paha bagian luar secara IM)
24. Jepit tali pusat 3 cm dari umbilikus. Jepit kembali 2 cm dari arteri klem yang pertama.
(Penjepitan tali pusat sudah dilakukan)
25. Kemudian potong dengan gunting tali pusat, lalu ikat dengan benang DTT dan lepaskan klem masukkan
kewadah yang telah disediakan.
(tali pusat sudah di potong dan di klem menggunakan umbilical cord)
26. Lalu balut tali pusat dengan kasa. Berikan minyak telon dan pakaikan pakaian bayi. Kemudian bedong
bayi
(Tali pusat sudah di balut dengan kasa, minyak telon dan pakaikan pakaian bayi. Kemudian bedong bayi)
27. Dan meletakkan bayi dengan posisi miring di meja yang di sediakan untuk bayi.
(Bayi sudah di letakkan dengan posisi miring)
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III
Tanggal 21 Juli 2021Jam 17.40 Wib
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya, akan tetapi ibu merasa lemas dan perut masih terasa mules,
dan uterus berkontraksi
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
a. Abdomen : Tidak ada janin kedua, TFU sepusat, uterus teraba kenyal, kandung kemih kosong.
b. Genetalia : Terdapat pengeluaran darah, terdapat tali pusat di depan vulva. Pengeluaran darah ±50cc.
ASSESSMENT
Inpartu kala III
PLANNING
Tanggal 21 Juli 2021, Jam 17.40 wib
1. Periksa tanda-tanda lepasnya plasenta, yaitu bentuk uetrus globuler/ bulan, Tali pusat memanjang, adanya
semburan darah tiba-tiba
( terdapat tanda-tanda pelespasan plasenta)
2. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva.
(Klem tali pusat sudah di pindahkan)
3. Meletakkan satu tangan di atas simpisis untuk mendeteksi kontraksi. Memegang tali pusat dan klem
dengan tangan yang lain.
4. Setelah uterus berkontraksi, kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan
lembut. Melakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus
ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio
uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu
hingga kontraksi berikut.
(Perengangan tali pusat sudah dilakukan)
5. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan
kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada
uterus.
(Pada saat ibu meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas sudah
dilakukan)
6. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
(memindahkan klem sudah dilakukan)
7. Plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.
Tangan kiri menampung plasenta dan tangan kanan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin dan tempatkan diwadah yang sudah disediakarn. Plasenta lahir pada pukul : 17.40,
lengkap, berat : 500 gram, kotiledon 20 buah, insersi sentralis, panjang tali pusat 50 cm, diameter 20 cm.
(Plasenta sudah dilahirkan)
8. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan
di fundus dan melakukan masase dangan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras).
(Masase uterus sudah dilakukan)
9. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk
memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau
tempat khusus.
(Kedua sisi plasenta sudah di periksa)
10. Mengevaluasi ada/tidaknya laserasi pada vagina dan perineum ternyata tidak ada laserasi pada vagina dan
perineum dan memantau perdarahan ±100 cc.
(Tidak ada laserasi dan memantau perdarahan sudah dilakukan)
11. Placenta lahir jam 17.40 wib
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya , akan tetapi ibu merasa lemas dan perut masih terasa
mules.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Pernapasan : 22x/menit
1. Mata : Tampak pucat
2. Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba bulat, kandung kemih kosong.
3. Genetalia : Terdapat laserasi derajat II. Terdapat pengeluaran darah dan jumlah perdarahan ±20cc
ASSESSMENT
Inpartu Kala IV
PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti dan mendengarkan.
2. Melakukan penjahitan luka laserasi. Melakukan anastesi lokal dengan lidokain 2cc. Melakukan penjahitan
dengan teknik jelujur.
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu tidak boleh turun dari tempat tidur terlebih dahulu selama 2 jam.
4. Memastikan kandung kemih kosong.
(Kandung kemih penuh, kemudian dilakukan pemasangan kateter untuk kengosongkan kandung kemih.
Dan kandung kemih sudah kosong)
5. Mengajarkan pada ibu atau keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi
uterus.
(Keluarga sudah mengerti dan melakukam masase uterus)
6. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
a. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
b. Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
(Pemantauan sudah di lakukan)
7. Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu setiap
jam selama dua jam pertama pasca persalinan.
Pemantauan 2 jam pasca postpartum

Darah
Kandung
Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Yang
Kemih
Keluar
17.45 110/70 80 36,5 2-3 jari di Baik Kosong 20
bawah pusat
18.00 110/70 84 2-3 jari di Baik Kosong 30
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
19.00 110/80 84 3 jari di Baik Kosong 30
bawah pusat
19.30 110/80 80 36,5 3 jari di bawah Baik Kosong 30
pusat
8. Menempatkan semua peralatan yang bersifat stenlis di dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10
menit). Mencuci menggunakan air deterjen dan bilas di air yang mengalir dan bersih.
(Alat-alat sudah di dekontaminasi ( selama 10 menit) denganair klorin 0,5 %)
9. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
(bahan-bahan yang terkontaminasi sudah di buang ke tempat sampah)
10. Membersihkan ibu dengan menggunakan air. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah.
Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
(Ibu sudah di bersihkan)
11. Memastikan bahwa ibu nyaman. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan
yang diinginkan.
(Ibu sudah di beri minuman dan makanan yang diinginkan)
12. membersihkan daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan air bersih.
(Tempat persalinan yang digunakan sudah dibersihkan)
13. Mencuci sarung tangan dengan air bersih.
(Sarung tangan sudah di bersihkan.
14. PB : 50 cm, BB : 3100 gram, LK : 34, LD : 33, JK : Perempuan
(Pemeriksaan fisik sudah dilakukan)
15. Kemudian pemberian vit K secara IM di paha kiri bawah lateral, 1 jam kemudian suntikkan HB0 di paha
kanan bagian luar.
(Vit K dan HB0 sudah di berikan)
16. Kemudian pakaikan baju bayi, sarung tangan dan kaki dan bedong bayi untuk memberi kehangatan pada
bayi.
(Bayi sudah di pakaikan baju bayi, dan sudah di bedong)
17. Memastikan kenyamanan ibu dan bayi
(Ibu dan bayi sudah merasa nyaman)
18. Membersihkan diri
(Diri sudah dibersihkan)
19. Membuka sarung tangan secara terbalik dan nencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
(Sarung tangan sudah dibuka, dan sudah mencuci tangan)
20 Melengkapi partograf ( halaman depan dan belakang ).
(partograf sudah di lengkapi)
1. Memberikan ibu obat 1 tablet Ciproprolaxin, 1 tablet Vitamin C, 1 tablet Paracetamol, dan 1 tablet Fe.
(Nurul Akmal, SST) ( Suriati )

PADA IBU BERSALIN
Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. D
Alamat : Meunasah Tutung Alamat Rumah : Meunasah Tutung
- SUBJEKTIF
Ibu ingin bersalin
7. Keluhan utama
dari jalan lahir.
c. Kontraksi uterus sejak tanggal 22 Juli 2021 Jam 03.00 wib
Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
d. Pengeluaran per vagina
Lendir darah : ya
HPHT : 16 – 10 - 2020 TTP : 25-07-2021
Tidak ada
Penulisan Nifas
Hamil Komplikas
Ibu Bayi
- - - - - - - - - -

No
- - - - - - - - -
d. Penyakit yang pernah/sedang diderita :
Tidak ada
e. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :
Tidak ada
f. Riwayat keturunan kembar:
Tidak ada
d. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan :
Baik
e. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping, ibu, biaya, dll) : Ibu sudah siap
f. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi : Baik
- OBJEKTIF
m. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
n. Status emosional : Baik
o. Tanda vital :
Suhu :36,7oC
p. TB :155 cm
LILA : 30 cm
q. Kepala dan leher : Bersih dan tidak ada pembengkakan
Mulut : Bersih
r. Payudara
Bentuk : Simetris
s. Abdomen
Palpasi Leopold
Leopold II : PUKA
Osborn test : -
TBJ : 3410 gram
bagian atas pusat.

Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
t. Punggung : Normal
u. Pinggang : Nyeri
v. Ekstremitas : Normal
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak ada
Kuku : Bersih
w. Genetalia luar
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran : Ada
x. Anus :
Hb 12,0 gr/dl
- ASSESSMENT
1. Diagnosis
G1 P0 A0, usia kehamilan 39 minggu, intra uteri, PUKA, janin hidup,tunggal, sudah masuk PAP
2. Masalah
3. Kebutuhan
Tidak ada
b. Mandiri
Tidak Ada
c. Kolaborasi
Tidak ada
d. Merujuk
Tidak ada
8. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan serta mengatakan bahwa ibu dan
janinnya sehat, dengan hasil pemerikasaan :
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 x/i
Pols: 80 x/i
Suhu : 36,5 °C
DJJ: 155 x/i
Pembukaan 5 cm
Ketuban Utuh
melahirkan
his .
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
d. Penyusupan 0
9. DJJ : 150 x/i
ASSESSMENT
Ibu inpartu kala II
PLANNING
g. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
h. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
i. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring
terlentang).
j. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
k. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat ibu.
l. Menganjurkan asupan cairan per oral.
antara kontraksi.
46. Bayi lahir pukul : 14.30 wib, jenis kelamin : Laki-laki. Nilai sepintas keadaan bayi yaitu: menangis kuat,
kulit kemerahan, tonus otot bergerak aktif.
Nilai APGAR
0 1 2
gerakan Aktif aktif 8
(grimace) reaksi
gerakan Aktif aktif 10
(grimace) reaksi
bayi

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
ASSESSMENT
Inpartu kala III
PLANNING
uterus.
dilakukan)
tempat khusus.

DATA SUBJEKTIF
mules.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
b. Nadi : 82x/menit
ASSESSMENT
Inpartu Kala IV
PLANNING
uterus.
c. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
d. Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Darah
Kandung
Kemih
Keluar
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
pusat
yang diinginkan.
14. PB : 50 cm, BB : 3400 gram, LK : 34, LD : 33, JK : Laki-laki
kanan bagian luar.
bayi.
(Nurul Akmal, SST) (Suriati )

PADA IBU BERSALIN
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. M
Alamat : Lamteungoh Alamat Rumah :

Lamteungoh
- SUBJEKTIF
Ibu ingin bersalin
12. Keluhan utama
dari jalan lahir.
e. Kontraksi uterus sejak tanggal 23 Juli 2021 Jam 10.00 wib
Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
f. Pengeluaran per vagina
Lendir darah : ya
HPHT : 18 – 10 - 2020 TTP : 27-07-2021
Tidak ada
Penulisan Nifas
Hamil Komplikas
Ibu Bayi
- - - - - - - - - -

No
- - - - - - - - -
g. Penyakit yang pernah/sedang diderita :
Tidak ada
h. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :
Tidak ada
i. Riwayat keturunan kembar:
Tidak ada
g. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan :
Baik
h. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping, ibu, biaya, dll) : Ibu sudah siap
i. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi : Baik
- OBJEKTIF
y. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
z. Status emosional : Baik
aa. Tanda vital :
Suhu :36,7oC
bb. TB :155 cm
LILA : 30 cm
cc. Kepala dan leher : Bersih dan tidak ada pembengkakan
Mulut : Bersih
dd. Payudara
Bentuk : Simetris
ee. Abdomen
Palpasi Leopold
Leopold II : PUKA
Osborn test : -
TBJ : 3410 gram
bagian atas pusat.

Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
ff. Punggung : Normal
gg. Pinggang : Nyeri
hh. Ekstremitas : Normal
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak ada
Kuku : Bersih
ii. Genetalia luar
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran : Ada
jj. Anus :
Hb 12,0 gr/dl
- ASSESSMENT
1. Diagnosis
2. Masalah
3. Kebutuhan
Tidak ada
b. Mandiri
Tidak Ada
c. Kolaborasi
Tidak ada
d. Merujuk
Tidak ada
V. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
15. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan serta mengatakan bahwa ibu
dan janinnya sehat, dengan hasil pemerikasaan :
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 x/i
Pols: 80 x/i
Suhu : 36,5 °C
DJJ: 155 x/i
Pembukaan 5 cm
Ketuban Utuh
melahirkan
his .

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
d. Penyusupan 0
15. DJJ : 150 x/i
ASSESSMENT
Ibu inpartu kala II
PLANNING
m. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
n. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
o. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring
terlentang).
p. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
q. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat ibu.
r. Menganjurkan asupan cairan per oral.
antara kontraksi.
Nilai APGAR
0 1 2
(grimace) reaksi
(grimace) reaksi
bayi

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
ASSESSMENT
Inpartu kala III
PLANNING
uterus.
dilakukan)
tempat khusus.

DATA SUBJEKTIF
mules.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
b. Nadi : 82x/menit
ASSESSMENT
Inpartu Kala IV
PLANNING
uterus.
e. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
f. Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Darah
Kandung
Kemih
Keluar
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
pusat
yang diinginkan.
kanan bagian luar.
bayi.
(partograf sudah di lengkapi).
(Nurul Akmal, SST) (Suriati )

PADA IBU BERSALIN
Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. Y
Alamat : Meunasah Alamat Rumah : Meunasah

Tutung Tutung
- SUBJEKTIF
Ibu ingin bersalin
17. Keluhan utama
dari jalan lahir.
g. Kontraksi uterus sejak tanggal 24 Juli 2021 Jam 09.00 wib
Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
h. Pengeluaran per vagina
Lendir darah : ya
HPHT : 20 – 10 - 2020 TTP : 29-07-2021
Tidak ada
Penulisan Nifas
Hamil
ke Laktasi Komplikasi
1. 18-4- 38-39 Normal - - P 3200 V -
2018 Minggu

No
- - - - - - - - -
j. Penyakit yang pernah/sedang diderita :
Tidak ada
k. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :
Tidak ada
l. Riwayat keturunan kembar:
Tidak ada
Juli 2021 jam 08.30 WIB jenis air putih , teh manis
j. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan :
Baik
k. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping, ibu, biaya, dll) : Ibu sudah siap
l. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi : Baik
- OBJEKTIF
kk. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
ll. Status emosional : Baik
mm. Tanda vital :
Suhu :36,7oC
nn. TB :155 cm
LILA : 30 cm
oo. Kepala dan leher : Bersih dan tidak ada pembengkakan
Mulut : Bersih
pp. Payudara
Bentuk : Simetris
qq. Abdomen
Palpasi Leopold
Leopold II : PUKA
Osborn test : -
TBJ : 3410 gram
bagian atas pusat.

Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
rr. Punggung : Normal
ss. Pinggang : Nyeri
tt. Ekstremitas : Normal
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak ada
Kuku : Bersih
uu. Genetalia luar
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran : Ada
vv. Anus :
Hb 12,0 gr/dl
- ASSESSMENT
1. Diagnosis
2. Masalah
3. Kebutuhan
Tidak ada
b. Mandiri
Tidak Ada
c. Kolaborasi
Tidak ada
d. Merujuk
Tidak ada
VI. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 x/i
Pols: 80 x/i
Suhu : 36,5 °C
DJJ: 155 x/i
Pembukaan 5 cm
Ketuban Utuh
melahirkan
his .

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
d. Penyusupan 0
21. DJJ : 150 x/i
ASSESSMENT
Ibu inpartu kala II
PLANNING
s. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
t. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
u. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring
terlentang).
v. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
w. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat ibu.
x. Menganjurkan asupan cairan per oral.
antara kontraksi.
Nilai APGAR
0 1 2
gerakan aktif Aktif 8
(grimace) reaksi
(grimace) reaksi
102.Cek fundus untuk memastikan ada atau tidak bayi gameli.
103.Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin.
104.Suntikkan di 1/3 paha bagian luar secara IM.
bayi
108.Dan meletakkan bayi dengan posisi miring di meja yang di sediakan untuk bayi.

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
ASSESSMENT
Inpartu kala III
PLANNING
uterus.
dilakukan)
tempat khusus.

DATA SUBJEKTIF
mules.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
b. Nadi : 82x/menit
ASSESSMENT
Inpartu Kala IV
PLANNING
uterus.
g. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
h. Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Darah
Kandung
Kemih
Keluar
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
pusat
yang diinginkan.
kanan bagian luar.
bayi.
(partograf sudah di lengkapi).
(Nurul Akmal, SST) (Zuraidah)

PADA IBU BERSALIN
Nama : Ny. W Nama Suami : Tn. A

Alamat : Kaye Lee Alamat Rumah : Kaye Lee
- SUBJEKTIF
Ibu ingin bersalin
22. Keluhan utama
dari jalan lahir.
i. Kontraksi uterus sejak tanggal 25 Juli 2021 Jam 03.00 wib
Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
j. Pengeluaran per vagina
Lendir darah : ya
HPHT : 22 – 10 - 2020 TTP : 01-08-2021
Tidak ada
Hamil Penulisan Nifas
ke Komplikas
i Laktasi Komplikasi
Ibu Bayi
- - - - - - - - - -

No
- - - - - - - - -
m. Penyakit yang pernah/sedang diderita :
Tidak ada
n. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :
Tidak ada
o. Riwayat keturunan kembar:
Tidak ada
m. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan :
Baik
n. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping, ibu, biaya, dll) : Ibu sudah siap
o. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi : Baik
- OBJEKTIF
ww. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
xx. Status emosional : Baik
yy. Tanda vital :
Suhu :36,7oC
zz. TB :155 cm
LILA : 30 cm
aaa. Kepala dan leher : Bersih dan tidak ada pembengkakan
Mulut : Bersih
bbb.Payudara
Bentuk : Simetris
ccc. Abdomen
Palpasi Leopold
Leopold II : PUKA
Osborn test : -
TBJ : 3410 gram
bagian atas pusat.

Durasi : 45 Detik
Kekuatan : sedang
ddd. Punggung : Normal
eee. Pinggang : Nyeri
fff. Ekstremitas : Normal
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak ada
Kuku : Bersih
ggg. Genetalia luar
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran : Ada
hhh. Anus :
Hb 12,0 gr/dl
- ASSESSMENT
1. Diagnosis
2. Masalah
3. Kebutuhan
Tidak ada
b. Mandiri
Tidak Ada
c. Kolaborasi
Tidak ada
d. Merujuk
Tidak ada
VII. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 x/i
Pols: 80 x/i
Suhu : 36,5 °C
DJJ: 155 x/i
Pembukaan 5 cm
Ketuban Utuh
melahirkan
his .

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
d. Penyusupan 0
27. DJJ : 150 x/i
ASSESSMENT
Ibu inpartu kala II
PLANNING
113.Memakai sarung tangan DTT atau steril.
117.Mencuci sarung tangan di air bersih
121.Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran :
y. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
z. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
aa. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring
terlentang).
bb. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
cc. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat ibu.
dd. Menganjurkan asupan cairan per oral.
122.menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di
antara kontraksi.
123.Menyiapkan kain yang di butuhkan untuk mengeringkan bayi.
124.Mendekatkan kain yang sudah di siapkan untuk mengeringkan bayi.
125.Membuka partus set.
Nilai APGAR
0 1 2
(grimace) reaksi
(respirations) menangis merintih Kuat
(grimace) reaksi
(respirations) menangis merintih Kuat
129.Cek fundus untuk memastikan ada atau tidak bayi gameli.
130.Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin.
131.Suntikkan di 1/3 paha bagian luar secara IM.
bayi
135.Dan meletakkan bayi dengan posisi miring di meja yang di sediakan untuk bayi.

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
ASSESSMENT
Inpartu kala III
PLANNING
uterus.
dilakukan)
tempat khusus.

DATA SUBJEKTIF
mules.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
b. Nadi : 82x/menit
ASSESSMENT
Inpartu Kala IV
PLANNING
uterus.
i. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
j. Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Darah
Kandung
Kemih
Keluar
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
bawah pusat
pusat
yang diinginkan.
kanan bagian luar.
bayi.
(Nurul Akmal, SST) (Suriati 0

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADAIBU NIFAS
NO. REGISTER : -
MASUK RS TANGGAL/JAM : 04 Agustus 2021/09.00 wib
DIRAWAT DIRUANG : -
Biodata Ibu Ayah

Nama : Novita Sari Syuwaiba
Agama : Islam Islam
Alamat : Lambada Lambada
No. Telepon/HP :-
I. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk rumah sakit
Ibu datang untuk melakukan kunjungan ulang 6 Jam post partum
P1 A0
Penulisan Nifas
Hamil
Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis BB Komp
ke Penolong Laktasi
Lahir Kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin Lahir likasi
Satu 13 Juli 38 minggu Normal Bidan - - Perempua 3.000 g - -
2018 n

No
- - - - - - - - - -
Tidak Ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Tidak Ada
7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
Masa kehamilan :38 minggu
Tempat persalinan : Praktek Mandiri Bidan penolong Bidan
Jenis persalinan : spontan/tindakan : Spontan
Atas indikasi :-
Komplikasi : -
Partus lama : (-)jam
a. KPD : (-)jam
Plasenta : lengkap/tidak
a. Lahir : spontan/manual
b. Ukuran/berat :-
c. Tali pusat : panjang 50 cm,
d. Kelainan : Tidak Ada
Perineum : (Utuh)
Ruptur (derajat 1/2/3 totalis)
Episiotomy (medialis/lateralis/mediolateralis)
Jahitan dalam (-) benang (-)
Jahitan luar (-) benang (-)
Jahitan jelujur (-)
Perdarahan: Kala I 20 cc
Kala II 80 cc
Kala III 50 cc
Kala IV 50 cc
Selama operasi - cc
Tindakan lain : Infus RL
Transfusi darah (-)
Lama persalinan : Kala I 9 jam
Kala II 30 menit
Kala III 15 menit
Kala IV 2 j a m
Operasi (-)
8. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal : 4 Agustus 2021 jam 17.00 Wib
Masa gestasi : 38 minggu
BB/PB lahir : 3000 gram/47cm
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam : 8/8/9/10
Cacat bawaan : Tidak Ada
Rawat gabung : ya
9. Riwayat post partum
Ambulasi : Sering
Pola makan : Normal 3x/hari
Pola tidur : Siang (3 jam), Malam (6-8 jam)
Pola eliminasi :
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
Pengalaman menyusui segera setelah bayi lahir, dilakukan Inisiasi menyusui dini
Pengalaman waktu melahirkan Ibu tidak mengeluh dan bersemangat
Pendapat ibu tentang bayinya Bayi lahir dengan spontan
Lokasi ketidaknyamanan : payudara/perut/perineum
a. Kelahiran : V Diinginkan Tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap bayinya
Ibu sangat senang atas kelahiran bayinya
c. Tinggal serumah dengan suami, ibu kandung
d. Orang terdekat ibu,suami, dan ibu kandung
e. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya
Sangat senang dan mendukung dalam mengasuhnya
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu mengetahui tentang masa nifas dan cara perawatan bayi setelah mendengar asuhan yang
diberikan oleh bidan
g. Rencana perawatan bayi
Bayi akan dirawat bersama dengan keluarga dan suaminya
11. Keluhan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Pertanyaan yang diajukan

II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum baik Kesadaran Composmentis
b. Status emosional : Baik
c. Tanda vital
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 27x/menit
Suhu : 36,6oC
d. BB/TB : 60kg/158cm
e. Kepala dan leher
Mulut : Bersih
f. Payudara
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak Ada
Pengeluaran : Ada
Keluhan : Asi sedikit
g. Abdomen
Dinding perut : Normal
TFU : pertengahan pusat dan sympisis
Kontraksi uterus : normal
Kandung kemih : kosong
h. Ekstremitas :
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks patella : Ka(+)/Ki(+)
Kuku : Merah Muda
i. Genetalia luar
Udem : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Perineum :
Jahitan : Tidak Ada
Pengeluaran lokhea : (lochea sanguinolenta, tidak berbau)
j. Anus : Haemoroid/tidak
Hb : 11gr/dl
P1 A0 post partum 6 jam dengan keadaan umum ibu dan bayi baik
4. Masalah
Tidak Ada
5. Kebutuhan
Istirahat yang cukup, Nutrisi seimbang
Tidak Ada
III. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Tanggal 04 Agustus 2021/09.00 wib
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan. TTV ibu baik. TD: 110/80 mmHg, Nadi:88x/menit
Pernafasan: 27x/menit, Suhu : 36,60C
E: Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan TTV
2) Memastikan kontraksi uterus dengan baik, tidak ada pendarahan
E: Uterus Ibu berkontraksi dan tidak ada pendarahan
3) Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi seimbang terutama makanan yang
mengandung sayuran hijau untuk memperlancar pengeluaran ASI seperti: daun katuk, dll
E: Ibu mengerti dan akan makan-makanan yang bergizi
4) Menganjurkan ibu untuk minum 1-2 liter/hari
E: Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya
5) Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, minimal 2 jam sekali, apabila bayi
sudah tidur lebih dari 2 jam, bangunkan bayi dan susui bayi.
6) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
E: Ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup
7) Memberikan KIE perawatan tali pusat bayi yaitu memberitahu ibu untuk mengelap tali pusat setelah
mandi dengan kasa sampai kering, dan dibiarkan terbuka.
E: ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8) Memberitahukan ibu untuk selalu menjaga kehangatan pada bayi , menjemur bayi dibawah sinar
matahari pagi kurang lebih 1 jam dibawah jam 10 pagi
Tanda Tangan
(Suriati )
Tanggal 11 Agust us 2021 Jam 09.00 wib
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang dengan keluhan ASI sedikit
DATA OBJEKTIF
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,6oC
BB/TB : 60kg/158cm
ASSESSMENT
P1A0, Post Partum 7 hari dengan keadan umum ibu dan bayi baik.
PLANNING
Pernafasan: 27x/menit, Suhu : 36,6Oc
E: ibu mengerti dan bersedia
(Suriati )
(Nurul Akmal, SST)
NO. REGISTER : -
MASUK RS TANGGAL/JAM : 10 Agustus 2021/10.00 wib
DIRAWAT DIRUANG :-
Biodata Ibu Ayah

Nama : Mulyani Taufik
Agama : Islam Islam
Alamat : Lubok Batee Lubok Batee
No. Telepon/HP :-
IV. DATA SUBJEKTIF

P1 A0
Penulisan Nifas
Hamil
ke Penolong Laktasi
Satu 09 39 minggu 2 Normal Bidan - - Perempua 3.200 g - -
Agustu hari n
s 2017

No
- - - - - - - - - -
Tidak Ada
Tidak Ada
Masa kehamilan :39 minggu 2 hari
Komplikasi : -
a. KPD : (-)jam
e. Lahir : spontan/manual
f. Ukuran/berat :
g. Tali pusat :panjang 50 cm
h. Kelainan : Tidak Ada
Perineum : Utuh
Ruptur (derajat 1/2/3 totalis)
Jahitan jelujur (-)
Kala II 80 cc
Kala III 50 cc
Kala IV 50 cc
Selama operasi (-) cc
Transfusi darah Tidak Ada
Kala II 30 menit
Kala III 20 menit
Kala IV 2 jam
Operasi (-) jam
Masa gestasi :39 minggu 2 hari
BB/PB lahir : 3200gram/49cm
Rawat gabung : ya
Ambulasi : 2 jam setelah persalinan
Pola makan : Normal, 3x/hari
Pola tidur : Siang (2-3 jam), malam(6-8 jam)
Pola eliminasi :
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
Pengalaman menyusui tidak ada keluhan
Pengalaman waktu melahirkan tidak ada keluhan
Pendapat ibu tentang bayinya ibu sangat senang atas kelahiran bayinya
Ibu mnegrti dalam merawat diri dan bayi setelah diberikan asuhan oleh bidan
Keluarga dan suami
Asi sedikit
12. Pertanyaan yang diajukan
Cara untuk memperbanyak ASI
V. DATA OBJEKTIF
b. Status emosional :
c. Tanda vital :
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,4oC
BB/TB : 64kg/160cm
Mulut : Bersih
e. Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Ada
Keluhan : ASI Sedikit
f. Abdomen
Kontraksi uterus : baik
g. Ekstremitas :
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Kuku : Merah Muda
h. Genetalia luar
Udem : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Perineum : utuh
Jahitan : tidak ada
Pengeluaran lokhea : lochea sanguinolenta, tidak berbau
i. Anus : Haemoroid/tidak
Hb : 11gr/dl
4. Masalah
Tidak Ada
5. Kebutuhan
Tidak Ada
Tidak Ada
VI. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Tanggal 10 Agustus 2021/10.00 wib
2) Mengajarkan ibu cara pijat oksitosin dan dibantu oleh suaminya
E: ibu mengerti dan bersedia melakukan pijat oksitosin
Tanda Tangan
(Suriati )
Tanggal 16 Agust us 2021 Jam 10.20 wib
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang dengan keluhan ASI Sedikit
DATA OBJEKTIF
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,4oC
BB/TB : 64kg/160cm
ASSESSMENT
P1A0, Post Pertum 7 hari dengan keadan umum ibu dan bayi baik.
PLANNING
2) Mengajarkan ibu cara pijat oksitosin dan dibantu oleh suaminya
E: ibu mengerti dan bersedia melakukan pijat oksitosin
4) Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi seimbang terutama makanan yang mengandung
sayuran hijau untuk memperlancar pengeluaran ASI seperti: daun katuk, dll
(Suriati )
(Nurul Akmal, SST)
NO. REGISTER : -
MASUK RS TANGGAL/JAM : 6 Oktober 2021/09.30 WIB
DIRAWAT DIRUANG : -
Biodata Ibu Ayah

Nama : Rosmaidar Ramadhan
Agama : Islam Islam
Alamat : Siron Siron
No. Telepon/HP :-
VII. DATA SUBJEKTIF

Tidak ada keluhan, kontrol ulang jahitan
P1 A0
Penulisan Nifas
Hamil
ke Penolong Laktasi
Satu 13 38 minggu 4 Normal Bidan - - Laki-laki 3.500 g - -
Maret hari
2015

No
Kontraseps Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
i
- - - - - - - - - -
Tidak Ada
Tidak Ada
Tempat persalinan : Praktek Mandiri Bidan, penolong : Bidan
Atas indikasi :-
Komplikasi : -
a. KPD : : (-)jam
i. Lahir : spontan/manual
j. Ukuran/berat :-
k. Tali pusat : panjang 50 cm, insersio :
l. Kelainan :-
Perineum : Utuh
Ruptur (derajat 2)
Jahitan dalam (-)benang (-)
Jahitan luar (-)benang(-)
Jahitan jelujur (-)
Kala II 80 cc
Kala III 50 cc
Kala IV 50 cc
Selama operasi - cc
Transfusi darah (-)
Lama persalinan : Kala I: 6 jam
Kala II: 30 menit
Kala III: 2 0 menit
Kala IV: 2 jam
Operasi (-)
Masa gestasi : 38 minggu 4 hari
BB/PB lahir : 3500 gram/50cm
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam :7/8/9/10
Rawat gabung : ya
Ambulasi : (-)
Pola tidur : Siang (2-3 jam), Malam (6-8 jam)
Pola eliminasi :
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
Pengalaman menyusui Ibu sangat senang menyusui bayinya
Pengalaman waktu melahirkan Tidak ada keluhan
Pendapat ibu tentang bayinya Ibu sangat senang
Lokasi ketidaknyamanan : perineum
Ibu mengetahui cara merawat diri dan bayi setelah diberikan asuhan oleh bidan
keluarga dan suami
Tidak ada
Tidak Ada
VIII. DATA OBJEKTIF
c. Tanda vital :
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,6oC
e. Kepala dan leher :
Mulut : Bersih
f. Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Ada
Keluhan : Tidak Ada
g. Abdomen
Ekstremitas
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
h. Genetalia luar
Udem : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Perineum : Tidak ada
Jahitan :
Pengeluaran lokhea : serosa, tidak berbau
Hb : 11gr/dl
P1 A0 post partum 10 hari dengan keadaan umum ibu dan bayi baik
4. Masalah
Tidak Ada
5. Kebutuhan
Istirahat yang cukup, Nutrisi yang seimbang
Tidak Ada
IX. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Tanggal 6 Oktober 2021/09.30 WIB
Tanda Tangan
(Suriati )
Tanggal 12 Oktober 2021 Jam 10.12 wib
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ingin kontrol ulang
DATA OBJEKTIF
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
BB/TB : 65kg/162cm
ASSESSMENT
P1A0, Post Pertum 10 hari dengan keadan umum ibu dan bayi baik.
PLANNING
(Suriati )
(Nurul Akmal, SST)
NO. REGISTER : -
MASUK RS TANGGAL/JAM : 10 Oktober 2021/09.30 WIB
DIRAWAT DIRUANG :-
Biodata Ibu Ayah
Nama : Irma Jelita M. Zaki
Agama : Islam Islam
Alamat : Lambaro Lambaro
No. Telepon/HP :- -
X. DATA SUBJEKTIF
P1 Ab 0
Penulisan Nifas
Hamil
ke Penolong Laktasi
Maret hari n
2018
Kedua 12 39 minggu 4 Normal Bidan - - Perempua 3.500 g - -
Agustu hari n
s 2021

No
- - - - - - - - - -
Tidak Ada
Tidak Ada
Atas indikasi : Tidak Ada
Komplikasi : -
a. KPD : (-)jam
m. Lahir : spontan/manual
n. Ukuran/berat :-
o. Tali pusat : panjang 48 cm,
p. Kelainan :
Perineum : Utuh
Ruptur (derajat 1)
Jahitan jelujur (-)
Kala II 80 cc
Kala III 50 cc
Kala IV 50 cc
Selama operasi (-) cc
Transfusi darah (tidak ada)
Kala II 20 menit
Kala III 15 menit
Kala IV 2 jam
Operasi (-)
Lahir tanggal : 10 Oktober 2021 jam 15.30 Wib
Masa gestasi : 39 minggu 4 hari
BB/PB lahir : 3500gram/50cm
Rawat gabung : ya
Pola tidur : Siang(2 jam), malam (6-8 jam)
Pola eliminasi :
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
Pengalaman menyusui ASI lancar
Pengalaman waktu melahirkan Tidak Ada Keluhan
Pendapat ibu tentang bayinya Ibu sangat senang ata skelahiran bayinya
Ibu mngerti cara merawat diri dan bayi setelah diberikan asuhan oleh bidan
Keluarga dan suami
Tidak Ada
Tidak Ada
XI. DATA OBJEKTIF
c. Tanda vital :
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,4oC
BB/TB : 72kg/165cm
Mulut : Bersih
Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Ada
Keluhan : Tidak Ada
e. Abdomen
TFU : tidak teraba diatas sympisis
Ekstremitas : Normal
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
f. Genetalia luar
Udem : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Perineum : Tidak ada
Jahitan : -
Pengeluaran lokhea : Serosa, tidak berbau
Anus : Haemoroid/tidak
Hb : 11,5gr/dl
4. Masalah
Tidak Ada
5. Kebutuhan
Tidak Ada
XII. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Tanggal 10 Oktober 2021/09.30 WIB
Tanda Tangan
(Suriati )
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,4oC
BB/TB : 72kg/165cm
ASSESSMENT
PLANNING
(Nurul Akmal, SST) (Zuraidah)

NO. REGISTER : -
MASUK RS TANGGAL/JAM : 11 Oktober 2021/09.40 wib
DIRAWAT DIRUANG :-
Biodata Ibu Ayah

Nama : Safrina M. Syukur
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : IRT Sopir
Alamat : Siron Siron
No. Telepon/HP :- -
XIII. DATA SUBJEKTIF

P1 Ab 0
Penulisan Nifas
Hamil
ke Penolong Laktasi
Februa hari n
ri 2013
Kedua 08 39 minggu Normal Bidan - - Laki-laki 3.100 g - -
Agustu
s 2017

No
- - - - - - - - - -
Tidak Ada
Tidak Ada
Masa kehamilan :39 minggu
Komplikasi : -
a. KPD : (-)jam
q. Lahir : spontan/manual
r. Ukuran/berat :
s. Tali pusat :panjang 50 cm
t. Kelainan :
Perineum : Utuh
Ruptur (derajat 1)
Jahitan jelujur (-)
Perdarahan: Kala I: 20 cc
Kala II: 80 cc
Kala III: 50 cc
Kala IV: 50 cc
Selama operasi (-)
Tindakan lain : Infus (-)
Transfusi darah (-)
Lama persalinan : Kala I: 6 jam
Kala II: 30menit
Kala III: 20 menit
Kala IV: 2 jam
Operasi (-)
Masa gestasi : 38 minggu
BB/PB lahir : 3.100gram/50cm
Rawat gabung : ya
Pola makan : Normal 3x/hari
Pola tidur : siang (2 jam)/ malam (6-8 jam)
Pola eliminasi :
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
Pengalaman menyusui ASI lancar
Pengalaman waktu melahirkan Tidak ada keluhan
Pendapat ibu tentang bayinya ibu sangat senang atas kelahiran bayinya
Ibu mengetahui cara merawat diri dan bayi setelah diberikan asuhan oleh bidan
Keluarga dan suami
Tidak Ada
Tidak Ada
XIV. DATA OBJEKTIF
c. Tanda vital :
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
e. Kepala dan leher :
Mulut : Bersih
f. Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Ada
Keluhan : Tidak Ada
g. Abdomen
TFU : Tidak teraba diatas sympisis
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Ekstremitas : (-)
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
h. Genetalia luar
Udem : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Perineum : Tidak Ada
Jahitan : Tidak Ada
Pengeluaran lokhea : Serosa, tidak berbau
Hb : 11,5gr/dl
4. Masalah
Tidak Ada
5. Kebutuhan
Tidak Ada
XV. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Tanggal 11 Oktober 2021 Jam 09.40
Pernafasan: 28x/menit, Suhu : 36,5 oC
Tanda Tangan
(Suriati)
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
BB/TB : 60kg/160cm
ASSESSMENT
PLANNING
5) Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, minimal 2 jam sekali,
apabila bayi sudah tidur lebih dari 2 jam, bangunkan bayi dan susui bayi.
(Suriati)
(Nurul Akmal, SST)
PADA BAYI BARU LAHIR
NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM : 20 Juni 2021 ,jam: 10.00 WIB
DIRAWAT DIRUANG :
Biodata Ibu Ayah
Nama : Maulina Ikhsan
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : WNI WNI
Alamat : Lambari
No. Telepon/HP :(-)
I. DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G3P2A0 umur kehamilan 38 Minggu
Riwayat ANC : teratur/tidak, 7 kali. Di Puskesmas, Oleh: Bidan
Imunisasi TT : 2 kali
TT 1 tanggal: 23 Februari 2021

TT 2 tanggal: 25 Maret 2021
TT 3 tanggal:(-)
TT 4 tanggal:(-)
TT 5 tanggal:(-)
Kenaikan BB : 11 Kg
Keluhan saat hamil : Sakit pinggang
Penyakit selama hamil : Jantung, Diabetes Mellitus, Gagal Ginjal, Hepatitis B,
Tuberkulosis, HIV Positif, Trauma/Penganiayaan
Kebiasaan Makan : 3x sehari
Obat/Jamu : tidak ada
Merokok : Tidak ada
Komplikasi Ibu : Hipertensi, Abortus, Perdarahan, Pre Eklampsia, Diabetes Gestasional.
Infeksi, Janin : IUGR, Polihidramnion/Oligohidramnion, Gameli
2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal: 20 Juni 2021 ,jam: 10.00 WIB
Jenis persalinan : spontan/tindakan
Atas indikasi: tidak ada
Penolong : Bidan
Lama persalinan :
Kala I: 6 jam
Kala II: 30 menit
Komplikasi
a. Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhu badan naik, KPD,
perdarahan
b. Janin : Prematur/Postmatur, malposisi, malpresentasi, gawat janin, ketuban campur

mekonium, prolaps tali pusat
II. DATA OBJEKTIF
BB/PB lahir : 3200 Gram/50 cm
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit : 8 / 8 / 9
NO Kriteria 1 Menit 5 Menit 10 Menit

1. Denyut jantung 2 2 2
2. Usaha nafas 2 2 2
3. Tonus otot 2 2 2
4. Refleks 1 1 1
5. Warna kulit 1 1 2
Total 8 8 9
Caput succedaneum : tidak ada
Cepal haematoma : tidak ada
Cacat bawaan : tidak ada
Resusitasi : Rangsangan : ya/tidak
Penghisapan lendir : ya/tidak
Ambu bag : ya/tidak ...........liter/menit
Massase jantung : ya/tidak ........... liter/menit

Intubasi Endotrakheal : ya/tidak
O2 : ya/tidak ........... liter/menit
2. Pemeriksaan umum
a. Pernafasan : 40x/m
b. Warna kulit : kemerahan
c. Denyut jantung : 135x/m
d. Suhu aksiler : 370C
e. Postur dan gerakan : Aktif
f. Tonus otot : Aktif
g. Kesadaran : Compos mentis
h. Ekstremitas : Normal
i. Kulit : Bersih
j. Tali pusat : Mengkilat
k. BB sekarang : 3200 Gram
a. Kepala : tidak ada kaput
b. Muka : Normal
c. Mata : simetris
d. Telinga : bersih
e. Hidung : Normal
f. Mulut : Tidak ada labius schisis

g. Leher : Normal
h. Klavikula : Normal
i. Lengan tangan : Normal
j. Dada : Simetris
k. Abdomen : Normal
l. Genetalia : Normal
m. Tungkai dan kaki : Normal
n. Anus : Ada
o. Punggung : Normal
4. Reflex :
Moro : (+)
Rooting : (+)
Walking : (+)
Graps : (+)
Sucking : (+)
Tonicneck : (+)
5. Antropometri :
PB : 50 cm
LK : 35 cm
LD : 34 cm
LILA : 5,4 cm
Eliminasi Miksi : (+)
Mekonium : (+)
6. Pemeriksaan penunjang : (-)
III. ASSESSMENT
Neonatal usia 1 jam lahir spontan BB: 3200 Gram, PB: 50 cm
2. Masalah: tidak ada
3. Kebutuhan: Menjaga kehangatan
4. Diagnosis Potensial:
5. Masalah Potensial:
a. Mandiri : tidak ada
b. Kolaborasi: tidak ada
c. Merujuk: tidak ada
IV. PLANNING
Tanggal : 20 Juni 2021, jam: 10.00 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. bahwa bayinya dalam keadaan

normal/sehat BB: 3200gram PB: 49cm.
Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan pemeriksaan Antropometri yaitu pengukuran Lingkar kepala, lingkar
dada, panjang badan dan berat badan.
Evaluasi: Pemeriksaan sudah dilakukan
3. Melakukan penyuntikan vit k1 1/3 paha bagian kiri luar 0,5 mg.
Evaluasi: vit k1 sudah disuntikkan.
4. Memberikan salep mata pada bayi. Salep mata sudah diberikan.
5. Membungkus tali pusat dengan kasa streril.
Evaluasi: Talipusat Sudah dibungkus dengan kasa steril.
6. Merapikan bayi dengan memasangkan pakaian bayi dan membungkus bayi dengan
kain bersih dan hangat.
Evaluasi: Bayi sudah dipakaikan bedong.
7. Meletakkan bayi di samping ibu untuk rawat gabung.
Evaluasi: Bayi sudah diletakkan di samping ibu
Tanda Tangan
(Zuraidah)
Tanggal : 20 Juni 2021 ,jam: 16.00 WIB
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan berhasil melakukan IMD,
OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 135x/menit
Suhu : 36,5ºC
3. Antropometri
BB : 3200 gram
PB : 49 cm
4. Pemeriksaan fisik
Mulut : reflek menghisap baik, bibir tidak kering, tidak adakelainan
Dada : simestris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada kelainan
Perut : tali pusat bersih, tidak ada perdarahan tali pusat, terbungkus kasa, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
Kulit : kemerahan, tidak ada vernik, tidak ada lanugo.
ASSESSMENT
Neonatus cukup bulan, Sesuai masa kehamilan usia 6 jam
PLANNING
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu dalam keadaan normal.
Evaluasi : ibu mengerti dan senang melihat keadaan bayinya yang sehat
2. Menjaga kehangat bayi dengan memakaikan baju bayi, bedong, kasa untuk menutup
tali pusat bayi.
Evaluasi : Bayi sudah di pakaikan bedong untuk menjaga kehangatan bayi
3. Memberikan HB0 pada bayi di bagian 1/3 paha kanan bagian luar
Evaluasi : HB0Sudah diberikan kepada bayi
4. Memberikan salep mata pada bayi setelah mandi
Evaluasi : Salep mata sudah diberikan
5. Menjelaskan pada ibu cara perawatan tali pusat. yaitu setelah memandikan bayi tali pusat
dikeringkan dan tutup kembali dengan kasa dan jangan memberikan apapun seperti kopi
Evaluasi : Ibu mengerti dan tidak akan memberikan kopi pada talipusat bayi
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan ASI pada bayinya
7. Memberitahu kepada ibu untuk mengikuti imunisasi selanjutnya yaitu imunisasi BCG
pada tanggal 20 Agustus 2021
Evaluasi : ibu mengerti dan akan mengikuti imunisasi selanjutnya
(Suriati)
(Nurul Akmal, SST)
NO. REGISTER :
DIRAWAT DIRUANG :
Biodata Ibu Ayah
Nama : Evi Sakinah Aulia Rizky
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : IRT Tukang
Alamat : Siron
No. Telepon/HP :(-)
I. DATA SUBJEKTIF
G1P0A0 umur kehamilan 37-38 Minggu
TT 1 tanggal:12 Maret 2021
TT 2 tanggal: 15 April 2021
TT 3 tanggal: (-)
TT 4 tanggal: (-)
TT 5 tanggal:(-)
Kenaikan BB : 12,5 Kg
Keluhan saat hamil : Sakit pinggang dan sering kencing
Merokok : Tidak ada
Penolong : Bidan
Lama persalinan :
Kala I: 7 jam
Kala II: 1,5 Jam
Komplikasi
perdarahan

II. DATA OBJEKTIF

3. Tonus otot 1 2 2
4. Refleks 1 1 1
Total 7 8 9

2. Pemeriksaan umum
d. Suhu aksiler : 36,50C
i. Kulit : Bersih
b. Muka : Normal
c. Mata : simetris
d. Telinga : bersih
e. Hidung : Normal
g. Leher : Normal
j. Dada : Simetris
k. Abdomen : Normal
n. Anus : Ada
4. Reflex :
Moro : (+)
Rooting : (+)
Walking : (+)
Graps : (+)
Sucking : (+)
Tonicneck : (+)
5. Antropometri :
PB : 48 cm
LK : 33 cm
LD : 32 cm
LILA : 5,3 cm
Mekonium : (+)
III. ASSESSMENT
d. Mandiri : tidak ada
e. Kolaborasi: tidak ada
f. Merujuk: tidak ada
IV. PLANNING

Tanda Tangan
(Suriati)
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan berhasil melakukan IMD,
OBJEKTIF
Nadi : 140x/menit
Suhu : 36,9ºC
3. Antropometri
BB : 3000 gram
PB : 49 cm
Mulut : reflek menghisap baik, bibir tidak kering, tidak adakelainan
Dada : simestris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada kelainan
Perut : tali pusat bersih, tidak ada perdarahan tali pusat, terbungkus kasa, tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Kulit : kemerahan, tidak ada vernik, tidak ada lanugo.
ASSESSMENT
PLANNING
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu dalam keadaan normal.
Evaluasi : ibu mengerti dan senang melihat keadaan bayinya yang sehat
2. Menjaga kehangat bayi dengan memakaikan baju bayi, bedong, kasa untuk menutup
tali pusat bayi.
Evaluasi : Bayi sudah di pakaikan bedong untuk menjaga kehangatan bayi
3. Memberikan HB0 pada bayi di bagian 1/3 paha kanan bagian luar
Evaluasi : HB0 Sudah diberikan kepada bayi
4. Memberikan salep mata pada bayi setelah mandi
Evaluasi : Salep mata sudah diberikan
5. Menjelaskan pada ibu cara perawatan tali pusat. yaitu setelah memandikan bayi tali pusat
dikeringkan dan tutup kembali dengan kasa dan jangan memberikan apapun seperti kopi
Evaluasi : Ibu mengerti dan tidak akan memberikan kopi pada talipusat bayi
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan ASI pada bayinya
7. Memberitahu kepada ibu untuk mengikuti imunisasi selanjutnya yaitu imunisasi BCG
pada tanggal 23 Agustus 2021
Evaluasi : ibu mengerti dan akan mengikuti imunisasi selanjutnya
(Suriati)
(Nurul Akmal, SST)
NO. REGISTER :
DIRAWAT DIRUANG :
Biodata Ibu Ayah
Nama : Siti Aisyah Mukhsal
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : IRT Pedagang
Alamat : Pasi Lubok
No. Telepon/HP :(-)
I. DATA SUBJEKTIF
G2P1A0 umur kehamilan 38 Minggu
TT 1 tanggal:25 Maret 2021
TT 2 tanggal: 29 April 2021
TT 3 tanggal: (-)
TT 4 tanggal: (-)
TT 5 tanggal:(-)
Kenaikan BB : 12 Kg
Keluhan saat hamil : Sering kencing
Merokok : Tidak ada
Penolong : Bidan
Lama persalinan :
Kala I: 6 jam
Kala II: 30 Menit
Komplikasi
perdarahan

II. DATA OBJEKTIF

3. Tonus otot 2 2 2
4. Refleks 1 1 1
Total 8 8 9

2. Pemeriksaan umum
d. Suhu aksiler : 36,80C
i. Kulit : Bersih
b. Muka : Normal
c. Mata : simetris
d. Telinga : bersih
e. Hidung : Normal
g. Leher : Normal
j. Dada : Simetris
k. Abdomen : Normal
n. Anus : Ada
4. Reflex :
Moro : (+)
Rooting : (+)
Walking : (+)
Graps : (+)
Sucking : (+)
Tonicneck : (+)
5. Antropometri :
PB : 49 cm
LK : 33 cm
LD : 32 cm
LILA : 5,3 cm
Mekonium : (+)
III. ASSESSMENT

a. Mandiri : tidak ada
b. Kolaborasi: tidak ada
c. Merujuk: tidak ada
IV. PLANNING

Tanda Tangan
(Suriati)
I. Subjektif
Ibu mengatakan berhasil melakukan IMD
II. Objektif
a. Jenis Kelamin : Perempuan
b. Kepala, badan dan ekstremitas : Simetris
a. Nadi : 138x/menit
b. Pernafasan : 47x/menit
c. Suhu : 36,7ºC
3. Antropometri
a. BB : 3500 gram
b. PB : 49 cm
c. Lingkar kepala : 33 cm
d. Lingkar dada : 34 cm
a. Kepala : tidak ada kelainan, warna kulit kemerahan

b. Telinga : simetris, Bersih
c. Mata : simetris, tidak ada kelainan

d. Hidung : bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
e. Mulut : tidak labiokiziz, tidak palatosciziz

f. Leher : tidak ada pembengkakan
g. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada

h. Perut : tidak kembung
i. Sistem syaraf
1) Refleks moro : (+)
2) Refleks rooting : (+)

3) Refleks sucking : (+)
4) Refleks babynski : (+)

5) Refleks grasping : (+)
j. Bahu lengan dan tangan : simetris dan tidak ada kelainan

k. Refleks moro : (+)
l. Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora

m. Tungkai dan kaki : jari kaki lengkap tidak silidaktili dan
Polidaktili
n. Punggung dan anus : tidak ada sfina bifida, anus berlubang

o. Kulit : kemerahan
III. Assesment
IV. Plan Of Action
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. bahwa bayinya dalam

keadaan normal/sehat BB: 3500gram PB: 49cm
E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan pemeriksaan Antropometri yaitu pengukuran Lingkar kepala,

lingkar dada, panjang badan dan berat badan.
E : Pemeriksaan sudah dilakukan
3. Melakukan penyuntikan vit k1 1/3 paha bagian kiri luar 0,1 cc. E :
vit k sudah disuntikkan
4. Memberikan salep mata pada bayi E :
Salep mata sudah diberikan
5. Membungkus tali pusat dengan kasa streril
E : Talipusat Sudah dibungkus dengan kasa steril
6. Merapikan bayi dengan memasangkan pakaian bayi dan membungkus bayi
dengan kain bersih dan hangat.
E : Bayi sudah dipakaikan bedong
7. Meletakkan bayi di samping ibu untuk rawat gabung

E : Bayi sudah diletakkan di samping ibu
(Suriati)
(Nurul Akmal, SST)
NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM : 21 September 2021 ,jam: 09.00 WIB
DIRAWAT DIRUANG :
Nama ibu : Ema Mursidah Nama Suami : Zulfadi
Alamat : Lubok Sukon Alamat Rumah : Lubok Sukon
I. SUBJEKTIF
G2 P0 Ab 0 umur kehamilan 39 Minggu
Riwayat ANC : teratur, 6 kali. Di RS
Kenaikan BB : 15 Kg
Keluhan saat hamil : Tidak ada
Tuberkulosis, HIV Positif, Trauma/Penganiayaan ( ibu tidak
mengalami penyakit apapun )
Kebiasaan Makan : 3 kali sehari , nasi, ikan , sayur , dsb
Obat/Jamu : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Komplikasi Ibu : Hipertensi, Abortus, Perdarahan, Pre Eklampsia, Diabetes
Gestasional. (Tidak terjadi komplikasi pada ibu )
Infeksi, Janin : IUGR, Polihidramnion/Oligohidramnion, Gameli ( tidak
terjadi infeksi janin )
Lahir tanggal 21-09-2021 jam 09.00 wib
Jenis persalinan : spontan
Penolong : Bidan
Lama persalinan : Kala I 8 jam - menit
Kala II jam - 45 menit
Komplikasi
a. Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhu badan naik,
KPD, perdarahan (tidak ada komplikasi pada ibu)
mekonium, prolaps tali pusat (tidak ada komplikasi pada janin
II. OBJEKTIF
BB/PB lahir : BB: 3500 gr , PB 52 cm
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1. Denyut Jantung 2 2 2
2. Usaha Nafas 1 1 2
3. Tonus Otot 2 2 2
4. Refleks 1 1 2
5. Warna Kulit 2 2 2
TOTAL 8 8 10
Caput succedaneum : Tidak ada caput

Cepal haematoma : Tidak hematoma
Cacat bawaan : Tidak cacat
Resusitasi : Rangsangan : tidak
Penghisapan lendir : tidak
Ambu bag : tidak - liter/menit
Massase jantung : tidak - liter/menit
Intubasi Endotrakheal : tidak
O2 : tidak - liter/menit
2. Pemeriksaan umum
a. Pernafasan : 48 x/i
b. Warna kulit :kemerahan
c. Denyut jantung : 120 x/i
d. Suhu aksiler :36,8°C
f. Tonus otot : Bagus
g. Kesadaran : Baik
h. Ekstremitas : Lengkap
i. Kulit : Kemerahan dan turgor baik
j. Tali pusat : Masih basah, Dalam keadaan bersih dan tidak ada perdarahan
k. BB sekarang : 3500 gr
a. Kepala : Tidak ada caput , lingkar kepala : 34cm, lingkar Dada : 33 cm
b. Muka :Normal
c. Mata : simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran, sclera putih dan
Konjungtiva merah muda, reflex mengedip positif
d. Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran cairan
e. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
f. Mulut : Bersih
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
j. Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada, bunyi jantung regular.
k. Abdomen : Normal, tidak ada pembesaran
l. Genetalia : Lengkap, scrotum ada, dan tidak ada kelainan
m. Tungkai dan kaki :
- Atas: tidak ada polidaktili dan sindaktili, reflek grasping (+)
- Bawah : simetris ,tidak ada kelainan , reflex plantar (+)
n. Anus : Berlubang, tidak ada kelainan
o. Punggung : Tidak ada Spinabifida
4. Reflex :
Moro : (+)
Rooting : (+)
Walking : (+)
Graps : (+)
Sucking : (+)
Tonicneck : (+)
5. Antropometri:
PB :52 cm
LK : 34 cm
LD : 33 cm
LILA :-
Eliminasi Miksi :Sudah BAK
Mekonium :Sudah BAB
6. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan
III. ASSESSMENT
1. Diagnosa
Bayi baru lahir
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
Tidak ada
Tidak Ada
Tidak ada
a. Mandiri
Tidak ada
b. Kolaborasi
Tidak ada
c. Merujuk
Tidak di rujuk
Tanggal 21-09-2021 Jam : 09.00 wib
1. Mengobservasi tanda – tanda vital dan tangisan bayi
(Bidan sudah melakukannya)
2. Mengidentifikasi bayi, dengan hasil : Jenis kelamin perempuan, BB 3500 gram, PB 52 cm,
anus ada
3. Menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat
4. Meletakkan bayi di tempat yang hangat dan bersih
(Bidan sudah melakukannya )
5. Memberikan inj. Vitamin K 1 jam setelah bayi lahir
6. Memberikan inj. HB0 1 jam setelah pemberian vitamin K
7. Melakukan perawatan tali pusat saat setelah dimandikan
(Bidan sudah melakukanya)
8. Memandikan bayi lebih dari 6 jam setelah bayi lahir
Tanda Tangan
(Zuraidah)
Tanggal : 21 September 2021 ,jam: 15.00 WIB
J. Subjektif
II. Objektif

c. Suhu : 36,7ºC
3. Antropometri
a. BB : 3400 gram
b. PB : 50 cm




i. Sistem syaraf



Polidaktili

III. Assesment
IV. Plan Of Action

normal/sehat BB: 3500gram PB: 49cm

3. Melakukan penyuntikan vit k1 1/3 paha bagian kiri luar 0,1 cc. E : vit k
sudah disuntikkan
4. Memberikan salep mata pada bayi E : Salep
mata sudah diberikan
(Nurul Akmal, SST) (Suriati)

NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM : 21 September 2021 ,jam: 11.00 WIB
DIRAWAT DIRUANG :
Nama ibu : Agustina Nama Suami : Zulfadli
Alamat : Lubok sukon Alamat Rumah : Lubok sukon
I. SUBJEKTIF
G2 P0 Ab 0 umur kehamilan 39 Minggu
Riwayat ANC : teratur, 6 kali. Di RS
Kenaikan BB : 15 Kg
Keluhan saat hamil : Tidak ada
Tuberkulosis, HIV Positif, Trauma/Penganiayaan ( ibu tidak
mengalami penyakit apapun )
Kebiasaan Makan : 3 kali sehari , nasi, ikan , sayur , dsb
Obat/Jamu : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Komplikasi Ibu : Hipertensi, Abortus, Perdarahan, Pre Eklampsia, Diabetes
Gestasional. (Tidak terjadi komplikasi pada ibu )
Infeksi, Janin : IUGR, Polihidramnion/Oligohidramnion, Gameli ( tidak
terjadi infeksi janin )
Lahir tanggal 21-09-2021 jam 11.00 wib
Jenis persalinan : spontan
Penolong : Bidan
Lama persalinan : Kala I 8 jam - menit
Kala II jam - 45 menit
Komplikasi
c. Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhu badan naik,
KPD, perdarahan (tidak ada komplikasi pada ibu)
d. Janin : Prematur/Postmatur, malposisi, malpresentasi, gawat janin, ketuban campur
mekonium, prolaps tali pusat (tidak ada komplikasi pada janin
II. OBJEKTIF
BB/PB lahir : BB: 3500 gr , PB 52 cm
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1. Denyut Jantung 2 2 2
2. Usaha Nafas 1 1 2
3. Tonus Otot 2 2 2
4. Refleks 1 1 1
5. Warna Kulit 2 2 2
TOTAL 8 8 9
Caput succedaneum : Tidak ada caput

Cepal haematoma : Tidak hematoma
Cacat bawaan : Tidak cacat
Resusitasi : Rangsangan : tidak
Penghisapan lendir : tidak
Ambu bag : tidak - liter/menit
Massase jantung : tidak - liter/menit
Intubasi Endotrakheal : tidak
O2 : tidak - liter/menit
2. Pemeriksaan umum
a. Pernafasan : 45 x/i
b. Warna kulit :kemerahan
c. Denyut jantung : 130 x/i
d. Suhu aksiler :36,8°C
f. Tonus otot : Bagus
g. Kesadaran : Baik
h. Ekstremitas : Lengkap
i. Kulit : Kemerahan dan turgor baik
j. Tali pusat : Masih basah, Dalam keadaan bersih dan tidak ada perdarahan
k. BB sekarang : 3500 gr
a. Kepala : Tidak ada caput , lingkar kepala : 34cm, lingkar Dada : 33 cm
b. Muka :Normal
c. Mata : simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran, sclera putih dan
Konjungtiva merah muda, reflex mengedip positif
d. Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran cairan
e. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
f. Mulut : Bersih
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
j. Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada, bunyi jantung regular.
k. Abdomen : Normal, tidak ada pembesaran
l. Genetalia : Lengkap, scrotum ada, dan tidak ada kelainan
m. Tungkai dan kaki :
- Atas: tidak ada polidaktili dan sindaktili, reflek grasping (+)
- Bawah : simetris ,tidak ada kelainan , reflex plantar (+)
n. Anus : Berlubang, tidak ada kelainan
o. Punggung : Tidak ada Spinabifida
4. Reflex :
Moro : (+)
Rooting : (+)
Walking : (+)
Graps : (+)
Sucking : (+)
Tonicneck : (+)
5. Antropometri:
PB :52 cm
LK : 34 cm
LD : 33 cm
LILA :-
Eliminasi Miksi :Sudah BAK
Mekonium :Sudah BAB
6. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan
11 ASSESSMENT
7. Diagnosa
Bayi baru lahir
8. Masalah
Tidak ada
9. Kebutuhan
Menjaga kehangatan
Tidak Ada
Tidak ada
a. Mandiri
Tidak ada
b. Kolaborasi
Tidak ada
c. Merujuk
Tidak di rujuk
12 PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)
Tanggal 21-09-2021 Jam : 11.00 wib
9. Mengobservasi tanda – tanda vital dan tangisan bayi
10. Mengidentifikasi bayi, dengan hasil : Jenis kelamin perempuan, BB 3500 gram, PB 50 cm,
anus ada
11. Menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat
12. Meletakkan bayi di tempat yang hangat dan bersih
13. Memberikan inj. Vitamin K 1 jam setelah bayi lahir
14. Memberikan inj. HB0 1 jam setelah pemberian vitamin K
15. Melakukan perawatan tali pusat saat setelah dimandikan
16. Memandikan bayi lebih dari 6 jam setelah bayi lahir
Tanda Tangan
(Suriati)
DATA PERKEMBANGAN
Tanggal : 21 September 2021 ,jam: 17.00 WIB
I. Subjektif
II. Objektif

c. Suhu : 37ºC
3. Antropometri
a. BB : 3500 gram
b. PB : 50 cm




i. Sistem syaraf



Polidaktili

III. Assesment
IV. Plan Of Action

normal/sehat BB: 3500gram PB: 50 cm

3. Melakukan penyuntikan vit k1 1/3 paha bagian kiri luar 0,1 cc. E : vit k
sudah disuntikkan
4. Memberikan salep mata pada bayi
E : Salep mata sudah diberikan
(Suriati)
(Nurul Akmal, SST)

Soap Zuraidah 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Soap Zuraidah 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Soap Zuraidah 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

Biodata Ibu Ayah

Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan

NO. REGISTER : 032

Biodata Ibu Ayah

Ibu merasa lemas dan pusing sejak 2 hari yang lalu

Pola nutrisi Makan Minum

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan

(Nurul Akmal, SST) Suriati

NO. REGISTER : .............................................................................................

Biodata Ibu Ayah

IX. DATA SUBJEKTIF

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan

TT. CI Klinik/RB/RS Tanda Tangan

NO. REGISTER : .............................................................................................

Biodata Ibu Ayah

XIII. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengeluh sering berkemih di pagi hari

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan

(Nurul Akmal, SST) (Suriati)

Biodata Ibu Ayah

No. Telepon/HP : 085278020226

XVII. DATA SUBJEKTIF

Ibu datng ingin memeriksakan kehamilannya dengan keluhan mual muntah,

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan

TT. CI Klinik/RB/RS Tanda Tangan

(Nurul Akmal, SST)

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

Tanggal: 21 Juli 2021, jam: 11.00 WIB

Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. F

Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun

Suku : Aceh Suku : Aceh

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ujung XII Alamat Rumah : Ujung XII

Frekuensi : 153 Kali per menit (51./51/51)

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir.

Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Pemantauan 2 jam pasca postpartum

TT. CI Klinik/RB/RS Tanda Tangan

(Nurul Akmal, SST) ( Suriati )

Tanggal: 22 Juli 2021, jam: 08.00 WIB

Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. D

Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun

Suku : Aceh Suku : Aceh

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Meunasah Tutung Alamat Rumah : Meunasah Tutung

8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Frekuensi : 153 Kali per menit (51./51/51)

Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir.

Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran