Nomor : Kepada

Yth.
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Konawe Selatan
Mendirikan Usaha Sarana Praktek Cq. Kepala Seksi Mutu & Akreditasi.
Mandiri Di-
Andoolo

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI NYOMAN AYU NIRAWATI

Umur : 39 tahun
Alamat :Desa Rakawuta kec. Mowila kab. Konawe selatan
Pekerjaan : PNS
NPWP :15.959.763.2-811.000
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin mendirikan Usaha
Sarana Praktek Mandiri :
Nama Praktek Mandiri :
Alamat :
Sebagai Penanggung Jawab
Sarana Praktek Mandiri :

Sebagai dasar pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto Copy STR Perawat /Bidan/ Perawat Gigi atauTenaga Kesehatan Lainnya yang sudah
dilegalisir;
2. Foto Copy Ijasah yang sudah dilegalisir Perawat /Bidan/ Perawat Gigi atau Tenaga Kesehatan
Lainnya;
3. Foto Copy Surat Izin Praktek Perawat /Bidan/ Perawat Gigi atau Tenaga Kesehatan
Lainnya,Yang telah dimiliki
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Perawat /Bidan/ Perawat Gigi atau Tenaga Kesehatan
Lainnya;
5. Foto Copy KTP Pemilik sarana;
6. Foto copy NPWP pemilik sarana;
7. Denah Bangunan / Denah ruangan dan denah lingkungan yang mengambarkan lokasi Praktek
Mandiri;
8. Fotocopy Sertifikat tanah /bangunan atau Surat keterangan sewa / kontrak ( Asli )
9. Daftar terperinci alat Kesehatan dan Sarana Obat – Obatan yang digunakan;
10. Surat izin atasan bagi pemohon ASN , TNI - POLRI, ( Asli )
11. Fotocopy SOP sesuai jenis pelayanan yang dilakukan
12. Jadwal Pelayanan .
13. Surat pernyataan bersedia melaksanakan pencatatan & pelaporan jenis penyakit serta
bekerjasama dengan Puskesmas setempat
14. Pas foto warna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 2x3 cm sebanyak 1 (satu) lembar
15. Map Snelheter Warna Biru.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

…....................,.......................
Pemohon.

Meterai 10.000

(NI NYOMAN AYU NIRAWATI)

(nama lengkap)
1. CEK LIST REKOMENDASI IZIN SARANA PRAKTEK MANDIRI(BARU)

BERKAS KETERANGAN

Ada/Tidak
NO PERSYARATAN

Cek List

Ada
1. Surat Permohonan 1. Formulir Surat
permohonan
2. Fotocopy STR Perawat / Bidan / Perawat Gigi atau rekomendasi Izin
Tenaga Kesehatan Lainnya; MendirikanPraktek
3. Fotocopy Ijasah yang sudah dilegalisir Perawat / Mandiri tersedia Di
Bidan / Perawat Gigi atau Tenaga Kesehatan bagian pelayanan
Lainnya; DPM –
4. Fotocopy Surat Izin Praktek Yang telah Dimiliki PTSP
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Perawat /Bidan/
Perawat Gigi atau Tenaga Kesehatan Lainnya;
6. Fotocopy KTP Pemiliki sarana;
7. Fotocopy NPWP pemilik sarana

8. Denah Bangunan / Denah ruangan dan denah

lingkungan yang mengambarkan lokasi Praktek
Mandiri;
9. Surat yang mengatakan status bangunan dalm
bentuk akte hak milik / sewa / kontrak;
10. Daftar terperinci alat Kesehatan dan Sarana Obat –
Obatan yang digunakan;
11. Surat izin atasan bagi pemohon ASN , TNI - POLRI,
( Asli )

12 Fotocopy SOP sesuai jenis pelayanan yang

dilakukan ( Bidan , Perawat , perawat gigi & tenaga
kesehatan lainnya)
13 Jadwal Pelayanan
14 Surat Pernyataan bersedia melaksanakan
pencatatan & pelaporan jenis penyakit serta
bekerjasama dengan puskesmas setempat
15 Pas foto berwarna terbaru dengan ukuran 4 x 6
sebanyak 2 (dua) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 1
(dua) lembar
16 Map Snelhecter Plastik Warna Biru

Verifikasi Diperiksa Diperiksa

Diregisterasi
Kelengkapan Berkas Draf Paraf kasie Paraf kabid
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN MOWILA
DESA RAKAWUTA

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR : / / RKWT/X/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ISKANDAR MARHABA

Jabatan : Kepala Desa Rakawuta
Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila Kab Konawe Selatan

Dengan ini memberikan keterangan kepada:

Nama : NI NYOMAN AYU NIRAWATI

Tempat tanggal/lahir : Tridana Mulya, 16-01-1982
NIK : 7405150107510008
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila Kab Konawe Selatan

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar pemilik tanah/lokasi yang terletak di Dusun II Desa Rakawuta
Kec Mowila Kab Konawe Selatan dengan nomor Sertifikat hak NOMOR 99 dan NIB.21.07.06.30.1.00.111
atas nama I KETUT SUTARTA. Lokasi milik tersebut telah di alihkan kepada NI NYOMAN AYU
NIRAWATI sejak tanggal 2 agustus Tahun 2012 dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah utara berbatasan dengan : TOBING

Sebelah barat berbatasan dengan : SUHERWIN
Sebelah selatan berbatasan dengan : SARDE
Sebelah timur berbatasan dengan : JALAN

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Tanah ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mohon bantuan instansi terkait dan atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Rakawuta, 8 Oktober 2021

Kepala Desa Rakawuta

ISKANDAR MARHABA