BIMBINGAN PRAKTEK KLINIS KASUS TRAUMA MATA EMERGENSI

Periode : 03-04 Agustus 2020 dr. Messia Refri Rahmi

NO/ NAMA/ STATUS OFTALMOLOGI PENATALAKSANAAN DAN HASIL KOMENTAR
Tgl UMUR/ /GAMBAR /
GENDER/ STEMPEL/
MR TANDA
TANGAN
KONSULEN
JAGA
1 Rahmat S/: Seorang pasien laki-laki usia 42 tahun datang ke RSUP M. Djamil dengan keluhan :
03/08/ Basuki, Lk, • Mata kanan terkena ledakan mercon sejak ± 16 jam sebelum masuk rumah
2020 42 thn, sakit.
MR • Mata kanan merah dan penglihatan mata kanan kabur.
01086403 • Setelah kejadian pasien langsung berobat ke RSUD Muaro Bungo dan mendapat
terapi injeksi ceftriaxone, injeksi ATS, dan obat tetes mata 1x (pasien tidak tahu
nama obat). Lalu pasien dirujuk ke RSUP M Djamil Padang.

STATUS OFTALMOLOGI:
OD OS

Visus 1/300 20/20

Diagnosa : dr. Andrini
R.Fundus Ariesti, SpM
(-) (+)
• Suspek ruptur sklera OD dengan (K)
Palpebra Palpebra superior : Edema (-) subluksasi lensa ke anterior
tampak hecting (+) • Ruptur palpebra inferior OD
baik, pus (-), darah (-) • Iridoplegi OD
Palpebra inferior :
Rencana :
Ruptur ± 1 mm dari • Eksplorasi luka + hecting sklera OD +
kantus medial, hecting palpebra inferior OD dalam
memanjang ke anastesi umum
temporal, ± 4 mm dari
margo palpebra Terapi :
inferior, ukuran ± 20 • LFX ed / jam OS
 mm, kedalaman kulit, • Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
edema (+)
Konsul konsulen jaga :
Konyungtiva Kemosis 360°, tampak Hiperemis (-) • Rencana dan terapi disetujui
laserasi konjungtiva
arah jam 9, panjang ± 4 Laporan Operasi
mm • Pasien dalam anestesi umum.
• Desinfeksi lapangan operasi, spoeling
Kornea Bening Bening sakus konyungtiva superior dan inferior
dengan betadine, pasang duk lubang
COA Dangkal di infero- Cukup dalam
steril.
temporal, koagulum (+),
• Pasang tegel palpebra superior dan
membran (+)
inferior dengan silk 4.0.
Iris Coklat Coklat • Peritomi konyungtiva arah temporal dari
jam 6 – 9, undermine ke posterior,
Pupil Bulat, Rf-/-, Ø 5mm Bulat, Rf+/+, Ø 3mm tampak sklera intak . Peritomi dilanjutkan
dari arah jam 9 -12, undermine ke
Lensa Subluksasi ke anterior Bening
posterior. tampak sklera intak, COA
TIO N(P) N(P) dangkal di arah jam 5 -10, tampak lensa
subluksasi ke anterior lebih kurang 2
kuadran, koagulum (+), pupil
semimidriasis, tampak vitreus
membayang merah (perdarahan).
• Hecting konyungtiva dengan vicryl 8.0
• Injeksi subkonyungtiva dexamethasone:
ceftriaxone 2,5 mg : 50 mg.
• Identifikasi palpebra inferior, tampak
ruptur palpebra inferior, ± 1 mm dari
kantus medial, memanjang ke temporal, ±
4 mm dari margo palpebra inferior,
ukuran ± 20 mm, kedalaman kulit.
• Hecting palpebra inferior dengan prolene
6.0.
• Beri salep mata antibiotik, tutup perban.
Follow up hari 1
Status Oftalmologis

OD OS

Visus 1/300 20/20

R.Fundus (-) (+)

Palpebra Edem (+)

Hecting (+) baik, pus (-), Edema (-)
darah (-)

Konyungtiva Kemosis (+)↓, hecting Hiperemis (-)

(+) baik, pus (-), darah
(-)

Kornea Bening Bening

 COA Dangkal di infero- Cukup dalam
temporal, koagulum (+), Diagnosa :
membran (+) • Hifema traumatika OD dengan perbaikan
• Kekeruhan vitreus OD ec suspek
Iris Coklat Coklat perdarahan vitreus
• Subluksasi lensa OD
Pupil Semimidriasis (SA) Bulat, Rf+/+, Ø 3mm • Ruptur palpebra superior inferior OD post
Lensa Subluksasi arah jam 5-10 Bening hechting palpebra inferior OD hari 1
• Iridoplegi OD
Funduskopi Bening
Terapi :
Media Bulat, batas tegas, c/d
• Bed rest
Keruh 0,3-0,4
Papil • Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Membayang merah Aa:vv = 2:3 • Metilprednisolon 1x48 mg
P. Darah
• Asam mefenamat 3x500 mg (k/p)
} Detail sulit dinilai Perdarahan (-), eksudat
Retina • LFX ed 6x1 OS
(-)
• Posop ed 6x1 OS
Makula
Ref. fovea (+) • Sulfas Atropine ed 3x1 OS
• Chloramphenicol eo 3x 1 OS
TIO N(P) N(P)
Anjuran :
• Konsul subbagian KBR
• Konsul subbagian Vitreoretina

Konsul subbagian retina :

Anjuran :
• Observasi perdarahan vitreus
• Terapi lain lanjut

Konsul subbagian KBR :

Follow up hari 2
• Ekstraksi lensa OD
Status Oftalmologis
• Terapi lain lanjut

OD OS

Visus 1/300 20/20

 R.Fundus (-) (+)

Palpebra Edem (+)

Hecting (+) baik, pus (-), Edema (-)
darah (-)

Konyungtiva Kemosis (+)↓, hecting Hiperemis (-)

(+) baik, pus (-), darah
(-)

Kornea Bening Bening

COA Koagulum (+) Dangkal di Cukup dalam Diagnosa :

inferotemporal • Hifema traumatika OD dengan perbaikan
• Kekeruhan vitreus OD ec suspek
Iris Coklat Coklat perdarahan vitreus
• Subluksasi lensa OD
Pupil Semimidriasis (SA) Bulat, Rf+/+, Ø 3mm
• Ruptur palpebra superior inferior OD post
Lensa Subluksasi arah jam 5-10 Bening hechting palpebra inferior OD hari 2
• Iridoplegi OD
Funduskopi Bening
Media Bulat, batas tegas, c/d Terapi :
Keruh 0,3-0,4 • Bed rest
Papil • Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Membayang merah Aa:vv = 2:3 • Metilprednisolon 1x48 mg
P. Darah
} Detail sulit dinilai Perdarahan (-), eksudat • Asam mefenamat 3x500 mg (k/p)
Retina • LFX ed 6x1 OS
(-)
Makula • Posop ed 6x1 OS
Ref. fovea (+) • Sulfas Atropine ed 3x1 OS
• Chloramphenicol eo 3x 1 OS
TIO N(P) N(P)
 2

03/08/
2020
dr. Andrini
Ariesti,
SpM(K)