SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa Tanggal dua puluh satu bulan juli tahun dua ribu dua puluh

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sadam Misbahudin

Perusahaan : CV. ASY TIGA PUTRA

Alamat : Dusun Bolang Rt. 004 Rw. 001 Desa Bolang Kec. Tirtajaya
Kab. Karawang

Nomor KTP : 3215091301910002

Nomor Tlp : 085774586005

Merek/Brand : Beras Setra Ramos Premium

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa perusahaan kami akan memenuhi dan
mematuhi spesifiksai beras kemasan 5 kg setara dengan sentra ramos premium yang akan kami
kirimkan ke Perumda Pasar Jaya sebagai salah satu produk dalam paket Bantuan Sosial Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta.

Apabila ditemukan kualitas beras kemasan 5 kg dari perusahaan kami tidak sesuai dengan spesifikasi
yang ditetapkan maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku termasuk
dikenakan sanksi daftar hitam di Perumda Pasar Jaya. Segala kerugian dan resiko akan menjadi
tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Sadam Misbahudin