Dokumen :
B PEMBINAAN
Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye LK3?
10 Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kampanye (beserta tema kampanye
yang telah ditentukan) di tempat kerja.
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan HSE ?
11
Jika ya, lampirkan program dan bukti pelaksanaan pelatihan HSE.
Apakah perusahaan saudara mempunyai program
orientasi HSE bagi karyawan baru?
12
Jika ya, lampirkan pakta integritas dari karyawan baru terkait pemahaman risiko
pekerjaan
Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum yang
13 terlibat dalam pekerjaan?
Jika ya, lampirkan bukti sertifikat terkait yang masih berlaku.
C PROSEDUR
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat?
14
Jika ya, lampirkan prosedur, bukti sosialisasi dan bukti pelaksanaan drill
D PERALATAN
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
pencegahan & penanggulangan kebakaran serta
penanganan kecelakaan kerja?
32
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, peralatan penanganan kecelakaan kerja serta evaluasi
terhadap efektifitas penggunaan peralatan tersebut
Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada
setiap pekerja?
34
Jika ya, lampirkan daftar APD, bukti pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai
dengan area dan jenis pekerjaannya,
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan APD di
tempat kerja?
35 Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan penggunaan APD di tempat kerja, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta prosedur sanksi bagi
pekerja.
E IDENTIFIKASI BAHAYA
F LAIN-LAIN
Apakah perusahaan saudara memiliki program implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari
daftar pertanyaan sebelumnya) ?
37
Jika ya lampirkan program implementasi aspes HSE lainnya (diluar daftar pertanyaan
sebelumnya serta bukti pelaksanaannya)
NOTE :
Kesimpulan Kriteria
Rendah : <30%
Moderat : 30% s.d 50%
Tinggi : 51% s.d 75%
Ekstrem : 76% s.d 100%
NB : Semua kriteria harus memenuhi minimal requirement poin 8, 13, 16, 34 pada daftar pertanyaan CSMS