Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kepada Yth,

Kegiatan Ketua Gugus Tugas Covid-19

Kecamatan Batanghari
Di
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sugiyanto
NIK : 1807061804860001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kenanga, RT/RW 002/001 Desa Banjar Rejo
Kecamatan Batanghari
Akan melaksanakan kegiatan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 20 Januari 2022
Waktu : 09.30 WIB s/d 18.00 WIB
Tempat Kegiatan : Dusun Kenanga, RT/RW 002/001 Desa Banjar Rejo
Kecamatan Batanghari
Nama Kegiatan : Khitanan
Hiburan : Orgen
Jumlah Peserta/Undangan : 150/ Undangan

Dalam pelaksanaan kegiatan ini saya bersedia mematuhi Peraturan Bupati Lampung Timur
Nomor 49 Tahun 2020 tentang pedoman adaptasi kebiasan baru menuju masyarakat produktif
dan aman corona virus disease 2019 di Kabupaten Lampung Timur dan surat pernyataan yang
sudah di buat (terlampir).
Apabila dalam pelaksanaan tidak sesuai dengan ketentuan diatas maka satuan gugus tugas
percepatan penanganan corona virus disease 2019 (COVID-19) Kecamatan Batanghari berhak
menghentikan kegiatan tersebut.
Bersama ini memohon diterbitkannya surat rekomendasi izin kegiatan satuan gugus tugas
percepatan penanganan corona virus disease 2019 (COVID-19) kecamatan Batanghari.
Demikian permohonan rekomendasi izin kegiatn ini dibuat da n terimakasih.

Banjarrejo, 01 September 2021

Pemohon

SUGIYANTO
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sugiyanto
NIK : 1807061804860001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kenanga, RT/RW 002/001 Desa Banjar Rejo
Kecamatan Batanghari
Akan melaksanakan kegiatan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 20 Januari 2022
Waktu : 09.30 WIB s/d 18.00 WIB
Tempat Kegiatan : Dusun Kenanga, RT/RW 002/001 Desa Banjar Rejo
Kecamatan Batanghari
Nama Kegiatan : Khitanan
Hiburan : Orgen
Jumlah Peserta/Undangan : 150/ Undangan

Dalam pelaksanaan kegiatan tersebut saya bersedia mematuhi Intruksi Bupati Lampung Timur
Nomor : 360/168/31-SK/V/2021 Tanggal 25 Mei 2021 Sebagai Berikut :

1. Tidak berjabat tangan diluar ataupun didalam lokasi kegiatan.

2. Membuat atau menyiapkan pintu masuk dan keluar secara terpisah.
3. Jamuan makan disiapkan dalam kemasan kotak/bungkus dan tidak menyiapkan dengan
sistem prasmanan.
4. Undangan maksimal 250 orang dalam satu hari.
5. Pemasangan tarub paling banyak 6 (Enam) plong ukuran 3 x 6 M. .
6. Tidak menyediakan kursi (Tempat Duduk)
7. Hiburan hanya lesehan dan secara Minimalis.
8. Hiburan hanya siang hari sampai dengan pukul 18.00 WIB.
9. Menyiapkan kelengkapan alat cuci tangan seperti sabun dan tisu.
10. Menyiapkan Handsanitizer dan Thermogun di pintu masuk.
11. Menjaga jarak minimal 1 Meter (Physical Distancing).
12. Memakai masker dan menyiapkan masker.
13. Memasang banner himbauan terkait protocol Kesehatan COVID-19 baik di dalam
maupun diluar.

Apabila dalam pelaksanaan saya tidak menghindahkan/melaksanakan ketentuan diatas maka

saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku dan kegiatan yang saya laksanakan
bersedia dihentikan oleh Tim satuan gugus tugas percepatan penanganan corona virus disease
2019 (COVID-19) kecamatan Batanghari dan berhak mencabut Rekomendasi/izin yang telah
diberikan.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Batanghari, 01 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

materai 10.000

SUGIYANTO
 SURAT PERSETUJUAN KEGIATAN

Yang bertandatangn di bawah ini ketua RT 001, Dusun Kenanga Desa Banjarrejo Kecamatan
Batanghari Kabupaten Lampung Timur, setelah membaca permohonan kegiatan saudara
SAMIRIN, pada tanggal 01 September 2021, dan telah kami lakukan penelitian lapangan
terhadap persiapan penerapan protokol Kesehatan, Bersama ini kami sampaikan persetujuan atas
dilaksanakannya kegitan tersebut.

Selanjutnya kami selaku satuan tugas penanganan covid 19 tingkat RT akan melakukan
pengawasan ketat terhadap penerapan protokol Kesehatandalam kegiatan tersebut. turut secara

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarrejo, 01 September 2021

Ketua RT.001

SUDARYANI

Mengetahui

Kepala Dusun Kenanga

ARIF MUNANDI
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kepada Yth,
Kegiatan Ketua Gugus Tugas Covid-19
Kecamatan Batanghari
Di
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yadi
NIK : 1872042302540001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl KH Dewantara , RT/RW 024/011 Kel Iringmulyo
Kecamatan Metro Timur
Akan melaksanakan kegiatan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 29 Januari 2022
Waktu : 09.30 WIB s/d 18.00 WIB
Tempat Kegiatan : Jl KH Dewantara , RT/RW 024/011 Kel Iringmulyo
Kecamatan Metro Timur
Nama Kegiatan : Pernikahan
Hiburan : Orgen
Jumlah Peserta/Undangan : 150/ Undangan

Dalam pelaksanaan kegiatan ini saya bersedia mematuhi Peraturan Bupati Lampung Timur
Nomor 49 Tahun 2020 tentang pedoman adaptasi kebiasan baru menuju masyarakat produktif
dan aman corona virus disease 2019 di Kabupaten Lampung Timur dan surat pernyataan yang
sudah di buat (terlampir).
Apabila dalam pelaksanaan tidak sesuai dengan ketentuan diatas maka satuan gugus tugas
percepatan penanganan corona virus disease 2019 (COVID-19) Kecamatan Batanghari berhak
menghentikan kegiatan tersebut.
Bersama ini memohon diterbitkannya surat rekomendasi izin kegiatan satuan gugus tugas
percepatan penanganan corona virus disease 2019 (COVID-19) kecamatan Batanghari.
Demikian permohonan rekomendasi izin kegiatn ini dibuat dan terimakasih.

Banjarrejo, 01 September 2021

Pemohon

YADI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yadi
NIK : 1872042302540001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl KH Dewantara , RT/RW 024/011 Kel Iringmulyo
Kecamatan Metro Timur
Akan melaksanakan kegiatan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 29 Januari 2022
Waktu : 09.30 WIB s/d 18.00 WIB
Tempat Kegiatan : Jl KH Dewantara , RT/RW 024/011 Kel Iringmulyo
Kecamatan Metro Timur
Nama Kegiatan : Pernikahan
Hiburan : Orgen
Jumlah Peserta/Undangan : 150/ Undangan

Dalam pelaksanaan kegiatan tersebut saya bersedia mematuhi Intruksi Bupati Lampung Timur
Nomor : 360/168/31-SK/V/2021 Tanggal 25 Mei 2021 Sebagai Berikut :

1. Tidak berjabat tangan diluar ataupun didalam lokasi kegiatan.

2. Membuat atau menyiapkan pintu masuk dan keluar secara terpisah.
3. Jamuan makan disiapkan dalam kemasan kotak/bungkus dan tidak menyiapkan dengan
sistem prasmanan.
4. Undangan maksimal 250 orang dalam satu hari.
5. Pemasangan tarub paling banyak 6 (Enam) plong ukuran 3 x 6 M. .
6. Tidak menyediakan kursi (Tempat Duduk)
7. Hiburan hanya lesehan dan secara Minimalis.
8. Hiburan hanya siang hari sampai dengan pukul 18.00 WIB.
9. Menyiapkan kelengkapan alat cuci tangan seperti sabun dan tisu.
10. Menyiapkan Handsanitizer dan Thermogun di pintu masuk.
11. Menjaga jarak minimal 1 Meter (Physical Distancing).
12. Memakai masker dan menyiapkan masker.
13. Memasang banner himbauan terkait protocol Kesehatan COVID-19 baik di dalam
maupun diluar.

Apabila dalam pelaksanaan saya tidak menghindahkan/melaksanakan ketentuan diatas maka

saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku dan kegiatan yang saya laksanakan
bersedia dihentikan oleh Tim satuan gugus tugas percepatan penanganan corona virus disease
2019 (COVID-19) kecamatan Batanghari dan berhak mencabut Rekomendasi/izin yang telah
diberikan.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Batanghari, 01 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

materai 10.000

YADI
 SURAT PERSETUJUAN KEGIATAN

Yang bertandatangn di bawah ini ketua RT 001, Dusun Kenanga Desa Banjarrejo Kecamatan
Batanghari Kabupaten Lampung Timur, setelah membaca permohonan kegiatan saudara
SAMIRIN, pada tanggal 01 September 2021, dan telah kami lakukan penelitian lapangan
terhadap persiapan penerapan protokol Kesehatan, Bersama ini kami sampaikan persetujuan atas
dilaksanakannya kegitan tersebut.

Selanjutnya kami selaku satuan tugas penanganan covid 19 tingkat RT akan melakukan
pengawasan ketat terhadap penerapan protokol Kesehatandalam kegiatan tersebut. turut secara

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarrejo, 01 September 2021

Ketua RT.001

DARMAJI

Mengetahui

Kepala Dusun Kenanga

SURANTO