Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • For Muli R Pem Eriks A An Rapid Test

    Diunggah oleh

    Mulyadi
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    For Muli r Pem Eriks a an Rapid Test

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    For Muli R Pem Eriks A An Rapid Test

    Diunggah oleh

    Mulyadi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PEMERIKSAAN

    RAPID TEST

    Tanggal Tes : ........ September 2020


    I. Identitas
    - Nama : ...................................................... - Tanggal Lahir : ................................................
    - NIK : ...................................................... - Nomor HP : ................................................
    - Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
    - Alamat Rumah : .............................................................................................................................................
    .............................................................................................................................................
    II. Informasi Klinis
    - Demam [ ] Ya [ ] Tidak - Nyeri Otot [ ] Ya [ ] Tidak
    Keterangan : ………………………………… Keterangan : …………………………………
    - Batuk [ ] Ya [ ] Tidak - Mual atau Muntah [ ] Ya [ ] Tidak
    Keterangan : ………………………………… Keterangan : …………………………………
    - Pilek [ ] Ya [ ] Tidak - Nyeri Abdomen [ ] Ya [ ] Tidak
    Keterangan : ………………………………… Keterangan : …………………………………
    - Sakit Tenggorokan [ ] Ya [ ] Tidak - Diare [ ] Ya [ ] Tidak
    Keterangan : ………………………………… Keterangan : …………………………………
    - Sesak Nafas [ ] Ya [ ] Tidak - Lainnya, sebutkan : …………………………
    Keterangan : ………………………………… …………………………………………………
    - Sakit Kepala [ ] Ya [ ] Tidak
    Keterangan : …………………………………
    III. Kondisi Penyerta
    - Hamil [ ] Ya [ ] Tidak - Gagak Ginjal [ ] Ya [ ] Tidak
    - P. Jantung [ ] Ya [ ] Tidak - Gagal Hati Kronis [ ] Ya [ ] Tidak
    - Hipertensi [ ] Ya [ ] Tidak - Penyakit Paru Kronis [ ] Ya [ ] Tidak
    - Keganasan [ ] Ya [ ] Tidak
    IV. Apakah pernah dirawat [ ] Ya [ ] Tidak
    di Rumah Sakit?
    V. Riwayat Perjalanan

    [ ] Jepang [ ] China [ ] US [ ] Malaysia [ ] Lain-lain, sebutkan ……………


    [ ] Korea [ ] Thailand [ ] Arab Saudi [ ] Singapura ………………………………………
    VI. Kesimpulan : .............................................................................................................................................................
    .............................................................................................................................................................
    Saran : .............................................................................................................................................................
    .............................................................................................................................................................

    Dokter Pemeriksa,

    dr. Todo Silitonga

    Anda mungkin juga menyukai