BULAN : SEPTEMBER 2019

UNIT / RUANG :
ITEM
NO KEBERSIH
AN 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ruangan tidak berdebu
2 Lantai Bersih / Kering
3 List dan kaca bersih
4 Dinding bersih dan tak bernoda
5 Meja,kursi dan lemari bersih
6 Sawang bersih
7 Tempat sampah bersih
8 Sampah diambil setiap hari

Paraf
FollowOleh
Up Penjab Ke
Penanggung
Jawab Ruang
 TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 KET
29 30 31
1.Dalam pengawasan kebersihan
Tulis V BERSIH dan X bila KOTOR
sesuai dengan tanggal dan item
kebersihan yang ada di masing-
masing unit / ruangan.
2. Paraf disi Penanggung Jawab
Kebersihan.
3. Pengisian dilakukan setiap
hari kerja.