Lampiran : Surat Gubernur Nomor : 005/16937, Tanggal 7 Oktober 2019.

Peserta
Tgl/ Kab/
Jam Lokasi No Pejabat Struktural Pu
Hari Kota
Jml Dinkes Rsud Jml Kapus
797 418 379 7,246 359
10 Okt 08.00-09.45 Dinkes Kota 1 Bna 44 21 23 152 11
Kamis 15.00-18.00 Dinkes Ajay 2 Ajay 20 16 4 312 12

11 Okt 08.00-09.45 Dinkes Abar 3 Abar 33 16 17 336 13

Jumat
14.00-16.00 Dinkes Nagan 4 Nagan 30 16 14 201 14
08.00-09.45 Dinkes Abdya 5 Abdya 30 16 14 211 13
12 Okt
10.00-12.30 Dinkes Asel 6 Asel 38 21 17 284 24
Sabtu
15.00-18.00 Dinkes S.Salam 7 S.Salam 30 16 14 116 7
13 Okt
08.00-10.00 Dinkes Singkil 8 Singkil 30 16 14 181 12
Minggu
14 Okt 08.00-09.45 Dinkes Agara 9 Agara 29 16 13 356 19
Senin 14.00-16.00 Dinkes Galus 10 Galus 30 16 14 197 12
15 Okt 08.00-10.00 Dinkes Ateng 11 Ateng 44 16 28 355 17
Selasa 10.30-12.30 Dinkes BM 12 Bener 30 16 14 280 13
08.00-09.45 Dinkes Atam 13 Atam 35 21 14 309 15
16 Okt
10.00-12.30 Dinkes Langsa 14 Langsa 37 16 21 100 5
Rabu
15.00-18.00 Dinkes Atim 15 Atim 49 21 28 598 27
08.00-09.45 Dinkes Lhok 16 Lhoks 16 16 0 120 7
17 Okt
10.00-12.30 Dinkes Acut 17 Acut 49 21 28 780 32
Kamis
15.00-18.00 Dinkes Bireuen 18 Bireuen 45 21 24 593 20
18 Okt 08.00-10.00 Dinkes Pijay 19 Pijay 35 21 14 267 12
Jumat 14.00-16.00 Dinkes Pidie 20 Pidie 44 21 23 640 26
20 Okt
15.00-17.00 Dinkes Simeulue 21 Simeulu 35 21 14 184 14
Minggu
21 Okt 08.30-10.30 Dinkes Abes 22 Abes 35 21 14 618 28
Senin 15.00-18.00 Dinkes Sabang 23 Sabang 29 16 13 56 6
Peserta Undagan Penjab Dinke
Total
Puskesmas Pemkab/ Pem Peserta
Camat Nama
Dokter TU Bikor Gizi Penjab Desa Bides Pemkot Prov
743 359 359 305 0 5,121 46 289 92 8,470
27 11 11 9 83 2 9 4 211 Thahar
36 12 12 11 229 2 9 4 347 Afril

31 13 13 9 257 2 12 4 387 Hilda

25 14 14 8 126 2 10 4 247 Rais

25 13 13 10 137 2 9 4 256 Yuanita
41 24 24 17 154 2 18 4 346 Sulasmi
11 7 7 2 82 2 5 4 157 Edi Hidayat

22 12 12 5 118 2 11 4 228 Heriansyah

20 19 19 10 269 2 16 4 407 Tarmizi

22 12 12 1 138 2 11 4 244 Imam
26 17 17 15 263 2 14 4 419 Cut Efri
41 13 13 9 191 2 10 4 326 Siti Dara
21 15 15 6 237 2 12 4 362 Roni Adhar
17 5 5 9 59 2 5 4 148 Sabri
47 27 27 16 454 2 24 4 677 Khairul Abidin
44 7 7 13 42 2 4 4 146 Dharmayanti
52 32 32 19 613 2 27 4 862 Erlinda
48 20 20 23 462 2 17 4 661 Elfina
26 12 12 12 193 2 8 4 316 Bahar
65 26 26 42 455 2 23 4 713 Emil

10 14 14 6 126 2 10 4 235 Suwarni

72 28 28 46 416 2 23 4 682 Iskandar

14 6 6 7 17 2 2 4 93 Khairul Nasri
 Penjab Dinkes
Jabatan Hp

Kasubbag Kepeg 081360024910

Kasie Kes Primer 085277980088

Kasie Akreditasi 081362711107

Kasie Rujukan 085290885997

Staf Seksi Kes Primer 085213883535
Kasie KIA dan Gizi 08126980936
Kasie Kesjaor 085276585009

Staf Seksi Kesjaor 085277467988

Kasie Pelatihan 0811680100

Kasie P3M 085260015863
Kasie Surveilans 081360031160
Kasie P3TM 085277166661
Kasie Pelayanan Lab 081264803332
Kasubbag TU Labkes 085260138850
Kasie Pengujian Alkes 08116884771
Staf Seksi Alkes 08126953571
Kasie SDMK 08116876764
Kasie Farmasi 085277777049
Kasie Alkes 0811685728
Staf Program 085260653652

Kasie Promkes 081360728171

Kasubbag Keu 085371010434

Kasubbag Program 0811685837
Lembar Kerja Ka.Dinkes Kab/Kota Nama:____________________ Hp: ____________ TMT : __-__-__ D1
A. Data Umum C. Data Umum Puskesmas
- Jiwa _____ Kec. _____ Desa ______ Jumlah
- Puskesmas _____ Pustu _____ Polindes______ No Puskesmas Polin Pos Stun Gizi Imunisasi
Pddk Desa Pustu KI KB ISU Utama
- dr _____ , drg _____ , Bidan ______ des yandu ting Buruk TT Campak
- Pendanaan Total Rp_____________ Jumlah
1. Bidan 24 Jam
( POK Pp ______ , Kapitasi/Bln Rp _________ dll Rp____) 1
di Desa ……
2
B. Pantau BEREH 3
Status 4 2. Strategi
No Lokasi Jml Ket
H K M 5 BEREH
A Kantor Dinkes 6
1 Tampak Depan 7 3. Strategi
2 Resepsionis 8 STUNTING
3 Kabid 1 9
4 Kabid 2 10
5 Kabid 3 11
6 Kasie ….. 12
7 Kasie ….. 13
8 Kasie ….. 14
9 Kasie ….. 15
10 Kantin 16
11 Mushalla 17
12 Aula 18
13 GFK 19
14 Puskesmas 20
15 Pustu 21
16 Polindes 22
Lembar Kerja BEREH Ka.RSUD___________________________
A-Pejabat Struktural D. Data BEREH
Jabatan Eselon 3
No ( Sesuaikan Tipe Nama Hp No
RS )
A Wadir Umum/KTU 1
1 Kabag Umum 2
2 Kabag Keuangan 3
3 Kabag Program 4
B Wadir Pelayanan/Kabid 5
1 Kabid Pelayanan a.
2 Kabid Keperawatan b.
3 Kabid Penunjang c.
d.
B-Data Pegawai e.
No Jenis Tenaga Jml Status Ket 6
PNS Non PNS a.
Jumlah 0 0 0 b.
1 Dokter Subspesialis 0 c.
2 Dokter Spesialis d.
3 Dokter Umum 0 e.
4 Dokter Gigi 0 f.
5 Perawat 0
6 Bidan 0 7
7 Apoteker 0 a.
8 Farmasi 0 b.
9 Tenaga Lain 0 c.
d.
C. Dokter Spesialis e.
Status 8
No Jenis Jml
PNS Non PNS a.
A. Sudah ada b.
1 c.
2
3 E. Isu Utama & Str
4 1.
5
6
7
B. Belum ada 2.
1
2 3.
3
4 4.
5
______________________ Nama:_________________ Hp: ____________ TMT : __-__-___
D. Data BEREH F. Foto Tampak Depan RSUD
Status
Lokasi
H K M
Tampak Depan
Resepsionis
Satpam
Sekretariat/TU
Poliklinik :
Penyakit Dalam
Kebidanan
Anak
Bedah
Gigi
Unit Rawat Inap :
Penyakit Dalam
Kebidanan
Anak G. Foto Bersama Staf
Bedah
ICU
NICU/PICU

Penunjang
Laboratorium
Apotik/Farmasi
Instalasi Gizi
IPAL

Tindakan
IGD
Kamar Operasi
Kamar Bersalin H. Foto Dokter Spesialis

E. Isu Utama & Strategi

Dana BPJS rata-rata per Bulan Rp :
a. Sudah bayar Jasmed sd bulan :
b. Sudah dibayar BPJS sd bulan :
c. Belum dibayar BPJS bulan :
Pantau BEREH :

Ketersedian dokter Spesialis :

Inovasi dalam pelayanan :
___ Hp: ____________ TMT : __-__-___
F. Foto Tampak Depan RSUD
D2

G. Foto Bersama Staf

H. Foto Dokter Spesialis

Lembar Kerja BEREH Ka.RSUD__________________________ (Nama _____________ Hp _______________ TMT __________) D2
A-Pejabat Struktural (Jml : ……..) C. Data BEREH D. Denah Komplek RSUD
No Jabatan Nama Hp Status
No Lokasi
A Wadir Umum H K M
1 Kabag Umum 1 Tampak Depan
- Kasubbag Umum 2 Resepsionis
- Kasubbag Kepeg 3 Satpam
- Kasubbag Hukmas 4 Sekretariat/TU
2 Kabag Keuangan 5 Poliklinik :
- Kasubbag Anggaran a. Penyakit Dalam
- Kasubbag Akuntansi b. Kebidanan
- Kasubbag Perbend c. Anak
3 Kabag Program d. Mata
- Kasubbag Pengemb e.
- Kasubbag Program f.
- Kasubbag Data g.
B Wadir Pelayanan h.
1 Kabid Pelayanan i.
- Kasie Pelayanan
- Kasie Asuransi
2 Kabid Keperawatan 6 Unit Rawat Inap :
- Kasie Keperawatan a. Rawat Kebidanan
- Kasie SDM b. Rawat Anak
3 Kabid Penunjang c.
- Kasie Penunj Medik d.
- Kasie Penunj Klinik e.
f.
B-Data Umum g.
1. Jumlah ASN : PNS …….. Non PNS ……… h.
2. Dokter Umum : ………. Dokter Gigi : ……….. i.
3. Dokter Spesialis : …. j.
Status h.
No Jenis Jml Ket
PNS Non PNS
A. Sudah ada 7 Penunjang E. Isu Utama
1 a. Laboratorium 1. Dana BPJS rata-rata per Bulan Rp…………………
2 b. Apotik/Farmasi a. Sudah bayar Jasmed sd bulan …………………….
3 c. b. Sudah dibayar BPJS sd bulan ……………………..
4 d. c. Belum dibayar BPJS bulan ………………………….
5 e.
6 2. Pantau BEREH : ………………………………………………………….
7 8 Tindakan
a. IGD 3. Ketersedian dokter Spesialis
B. Belum ada b. ………………………………………………………………………………………..
1 c.
2 d. 4. Inovasi dalam pelayanan
3 e. ………………………………………………………………………………………..
4 ………………………………………………………………………………………..
Lembar Kerja BEREH & Stunting , Ka. PKM _____________ Nama:_____________
A. Data Umum D. Pantau Desa
Status Jml Bumil Bulin Bayi
No Jenis Tenaga Jml No Desa
PNS Non PNS Pddk
Jumlah 0 0 0 Total 0 0 0 0
1 Dokter Umum 0 1
2 Dokter Gigi 0 2
3 Perawat 0 3
4 Bidan 0 4
5 Kesmas 0 5
6 Kesling 0 6
7 Laboratorium 0 7
8 Gizi 0 8
9 Farmasi 0 9
10 Tenaga Adm 0 10
11 Pekarya 0 11
B. Pendanaan Per Bln Rp ___________ 12
1 Kapitasi Rp ……………………….. 13
2 BOK Rp ……………………….. 14
3 Lain-lain Rp ……………………….. 15
C. Foto Bersama Staf Puskesmas 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Nama:_________________ Hp: ___________________ TMT : __-__-___ D3
E. Pantau Bereh
Ba Ba Stun Nama Panggilan Status
duta lita ting No Lokasi Jml
Bides Penjab Desa H K M
0 0 0 A Puskesmas
1 Depan
2 Resepsionis
3 UGD
4 R.Bersalin
5 R.Periksa
6 Poliklinik
B Sarkes/Bid
1 Pustu
2 Poskesdes
3 Mesjid
4 Meunasah
F. Isu Utama & Strategi
1 Tertib Bidan 24 Jam di Desa
Tinggal di Desa : ……. Org/…%
2 Percepatan Kapitasi & BOK
3 Penaganan Stunting :
4 Upaya Imuninsasi :
5 Aktifitas BEREH :

Foto Tampak Depan PKM

Lembar Kerja BEREH & Stunting , Ka. PKM ______________ Nama:_________________ Hp: ____________ TMT : __-__-___ D3
A. Data Umum D. Pantau Desa E. Pantau Bereh
No Jenis Tenaga Jml PNS Non PNS No Desa Jml Pdk Bumil Bulin Bayi Balita Stunting Bides Penjab Desa Status
No Lokasi Jml
1 dr. Umum Total H K M
2 dr. Gigi 1 A Puskesmas
3 M.Kes 2 1 Depan
4 SKM 3 2 Resepsionis
5 Bidan PKM 4 3 UGD
6 Bidan Desa 5 4 K.Bersalin
7 Dan Lain-lain 6 5 K.Periksa
7 6 Poliklinik
B. Pendanaan Per Bulan Rp ___________ 8 B Sarker
1. Kapitasi Rp .. 9 1 Pustu
2. POK Rp .. 10 2 Polindes
3. Lain-lain Rp .. 11 3 Mesjid
12 4 Meunasah
C. Peta Wilayah Kerja 13 F. Isu Utama
14 1 Tertib Bidan 24 Jam di Desa
15 Tanggal : ……. Dok/…%
Jml Penduduk 16 2 Percepatan Kapitasi & BOK
Jml Desa 17 3 Strategi Stunting
18 4 Strategi Imuninsasi
19 5 Strategi Bereh
20
21
22
23 Foto Tampak Depan PKM
24
25
26
27
28
Lembar Kerja Bides & Penjab Desa PKM _________ Nama:_________________ Hp: ____________ TMT : __-__-__ D.4-5
A. Data Umum B. Peta Desa & Bumil/Stunting E. Foto Polindes
1 Pelaksana :
Foto
Dibangun Tahun : _______

2 Penduduk & Sasaran / Capaian

Saat Ini
No Informasi Jml
Jml %
1 Penduduk
2 Sasaran
a Bumil
b Bulin
c Bayi C. Data Nama Kelompok Rentan D. Isu Utama
d Ba;ita No Nama Umur Ket 1 Pelaksanaan Posyandu
3 Capaian Imunisasi A Stunting 2 Kejar Imunisasi
a TT 1 3 Bidan Desa 24 Jam di Desa
b Campak 2 4 Kerjasama dengan Penjab Desa
c Polio 3 5 Cehag Stunting
4 6 Da Desa Rp
3 Mitra Sukses B Ibu Hamil
No Jabatan Nama Hp 1
1 Ka. Pkm 2
2 dr. Pkm 3
3 Penjab Desa Pkm 4
4 Kades Kadus C Gizi Buruk
5 1
6 2
7 3
8 4