PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
SMP IT SHOBARUL YAQIEN
NPSN 69864012, JL. PASUKAN SINDANGKASIH NO.06, Kecamatan Majalengka
Majalengka - Jawa Barat. Telp 02338285653, Fax -, Email smpit_shobarulyaqien@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP IT SHOBARUL YAQIEN
menerangkan bahwa :

Nama : ADRIAN RUMAPASAL

Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka / 2008-08-01
NISN : 0087556193
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : NANO RUDINTA
Ibu : RINA HANIFAH
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : Blok Kamis RT/RW 7/7 Balida -
Kec. Dawuan - Kab. Majalengka -
Prov. Jawa Barat, Kode Pos
45453
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 10-01-2022
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, 11-01-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah SMP IT SHOBARUL YAQIEN

( Cecep Didin Mauludin )

NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP IT SHOBARUL YAQIEN