PT PLN (PERSERO)

HAL : 1/1
DISTRIBUSI JAWA TIMUR NO. DOKUMEN
UP3 KEDIRI FORMULIR TANGGAL : 18 - 22 Januari 2022
REV :0
FS.SMK3.34.01
EDISI :

FORMULIR PENGAWASAN K3
1 Pekerjaan : Pemasangan Konstruksi SUTM & GTT
2 Pelaksana Pekerjaan : PT. Cahaya Teknik Elektrindo (Pekerjaan dengan padam/tidak padam)
3 No. PK/SPK : 0009/DAN.02.03/040500/2021
4 Working Order : 0020/DAN.02.03/040500/2022
5 Hari / Tanggal : 18 - 22 Januari 2022
6 Waktu Pekerjaan : 09:00 s.d. 16:00

7 Lokasi Pekerjaan
7.1 UP3/Rayon : Kediri/CAMPURDARAT
7.2 Daerah Padam : Dn. Campurkuntul Ds. Campurdarat

7.3 Pelanggan : Endra Maulani

7.4 No. Tiang yang dipadamkan : EP042 D4A12

8 Personel Terkait
8.1 Pengawas Pekerjaan & K3 (PLN) : ARIYA GATI M.D
8.2 Pengawas Pekerjaan & K3 (Vendor) : AFIFUDDIN
8.3 Jumlah Petugas Pelaksana : 9 Orang

9 Kelengkapan Prosedur
9.1 SOP : Ada/Tidak
9.2 IBPR : Ada/Tidak (Lampiran FS.SMK3.11.01)
9.3 JSA : Ada/Tidak (Lampiran FS.SMK3.16.01)
9.4 Working Permit : Ada/Tidak (Lampiran FS.SMK3.14.01/02/03/04)

10 Brifing Pelaksanaan
10.1 Arahan Pekerja : Dilaksanakan/Tidak
10.2 Pengecekan Komunikasi : Dilaksanakan/Tidak

11 Peralatan Penunjang
Kegiatan Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Setelah Pekerjaan
11.1 Voltage Detector Ada Tidak Ada Dilaksanakan Tidak Lengkap Tidak
11.2 Pemasangan Grounding Apart Ada Tidak Ada Dilaksanakan Tidak Lengkap Tidak
11.3 Pelaksanaan Pekerjaan Sesuai SOP Ada Tidak Ada Dilaksanakan Tidak Lengkap Tidak
11.4 Pemasangan LOTO Ada Tidak Ada Dilaksanakan Tidak Lengkap Tidak
11.5 P3K Ada Tidak Ada Dilaksanakan Tidak Lengkap Tidak
11.6 Jas Hujan Ada Tidak Ada Dilaksanakan Tidak Lengkap Tidak
11.7 Papan "Hati-Hati ada Pekerjaan" Ada Tidak Ada Dilaksanakan Tidak Lengkap Tidak

12 Alat Pelindung Diri (APD)

Kegiatan Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Setelah Pekerjaan
12.1 Helm Safety Ada Tidak Ada Dipakai Tidak Lengkap Tidak
12.2 Sepatu Safety Ada Tidak Ada Dipakai Tidak Lengkap Tidak
12.3 Pakaian Kerja (Rompi) Ada Tidak Ada Dipakai Tidak Lengkap Tidak
12.4 Sarung Tangan Ada Tidak Ada Dipakai Tidak Lengkap Tidak
12.5 Kacamata Ada Tidak Ada Dipakai Tidak Lengkap Tidak
12.6 Masker (Optional) Ada Tidak Ada Dipakai Tidak Lengkap Tidak
12.7 Lain-lain (Sebutkan) Ada Tidak Ada Dipakai Tidak Lengkap Tidak

13 Catatan Khusus
13.1 Unsafe Action :

13.2 Unsafe condition :

13.3 Setelah dilakukan pengecekan sebelum bekerja : (!) Petugas, (2) Peralatan Kerja & (3) APD yang sudah dipersiapakan untuk pekerjaan ini selanjutkan pekerjaan
dapat *DILAKSANAKAN atau DITUNDA
(*coret yang tidak perlu)

Mengetahui, Kediri, 18 - 22 Januari 2022

Pengawas Pekerjaan & K3 Dibuat,
(UP3/Rayon) Pengawas Pekerjaan & K3
(Vendor)

ARIYA GATI M.D AFIFUDDIN

 PT. PLN (PERSERO) IJIN KERJA PADA Nomor : SMK3/PLN-KDR/FR-14-02
AREA
DISTRIBUSI JAWA TIMUR
Revisi : 00
BERTEGANGAN
UP3 KEDIRI TINGGI Tanggal : 18 - 22 Januari 2022

Daftar Pekerja :
Supervisor / Foreman : Afifuddin
No. TelpNo.
: 081235545345
Telp : 081235545345 1. A. Jianta
2. Ahsanul Huda
Diberi kuasa untuk mengerjakan pekerjaan sebagai berikut : 3. Sugeng Kristiono
Is authorized to conduct the work as follows 4. Agus Setiyawan
Bagian / Section : 5. Arif Setiyawan
Peralatan / Equipment : 6. Arif Fatoni
Pekerjaan yang akan dikerjakan : 7. Katmin
Work to be done : 8. Sumali
Area Kerja / Work Area : 9. Faisal
Jumlah Pekerja : 9 10.
Number of Workers 11.
12.
13.
14.
15.
Daftar Periksa Pengaman
Protection Check List

Semua sumber arus lstrik yang telah ada telah diisolasi Yes / No
All possible source of electrical current has been isolated

Seluruh alat penolong dan alat pengaman telah tersedia dan dipakai Yes / No
All the rescue and safety equipment has been made available and use

Daerah telah diperiksa dan aman Yes / No

Area thoroughly checked and safe

Semua pekerja bersangkutan telah diterangkan tentang tindakan pencegahan Yes / No

All the worker involved has been informed of precaution

Semua switch dan sekering telah di LOTO Yes / No

All switch and fuse has been LOTO

Hubungan dengan tanah telah dilakukan Yes / No

Earthing bond have been done

Surat Ijin Keselamatan Lain yang Terkait

Pekerjaan Tegangan Tinggi, No. …..………………

Untuk diperiksa dan disetujui oleh :

To inspected and approved by

Mulai Pekerjaan Dilaksanakan Mulai Pekerjaan Dilaksanakan

Pelaksana Pekerjaan : PT. Cahaya Teknik Elektrindo Pelaksana Pekerjaan : PT. Cahaya Teknik Elektrindo
Manager/Asmen Bagian: MUHAMMAD ARIEF F. Manager/Asmen Bagian : MUHAMMAD ARIEF F.
P2K3 : ARIYA GATI M.D P2K3 : ARIYA GATI M.D
Bagian Terkait : Teknik/Konstruksi Bagian Terkait : Teknik/Konstruksi
Nama Unit : PT PLN (Persero) ULP CAMPURDARAT

Bidang : Jaringan Distribusi

Jenis Pekerjaan : Pemasangan Baru Jaringan Distribusi

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi : 1
Halaman : 1 dari 1 halaman

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko
1. Gunakan metode three point contact
saat naik ataupun turun tangga.
2. Lakukan safety briaefing.
Terjatuh 4 C E 3. Pastikan kondisi petugas dalam 1 D L OK SPV TEKNIK
keadaan sehat dan siap.
4. Selalu diawasi oleh pengawas K3 /
Pengawas Pekerjaan.
5. Menggunakan Full Body Harness.
1. Ketinggian
1. Menggunakan tangga yang memiliki
anti slip pada anak tangga dan pada
tumpuan tangga.
PEMASANGAN 2. Gunakan metode three point contact
Terpeleset 2 C M 1 D L OK SPV TEKNIK
KONSTRUKSI SUTM & GTT saat naik ataupun turun tangga.
3. Selalu diawasi oleh Pengawas K3/
Pengawas Pekerjaan.
4. Menggunakan Full Body Harness.
1. Pemadaman
2. Penggunaan Stick Isolasi 20 KV
2. Induksi Listrik Tersengat Listrik 5 C E 3. Selalu diawasi oleh pengawas K3 / 1 D L OK SPV TEKNIK
Pengawas Pekerjaan.
4. Menggunakan Safety Shoes
1. Hindari memandang matahari
Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M langsung 1 D L OK SPV TEKNIK
matahari
2. Menggunakan Safety Googles
Nama Unit : PT PLN (Persero) ULP CAMPURDARAT

Bidang : Jaringan Distribusi

Jenis Pekerjaan : Pemasangan Baru Jaringan Distribusi

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi : 1
Halaman : 1 dari 1 halaman

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko
1. Helper atau rekan kerja berdiri diluar
PEMASANGAN jarak material jatuh.
4. Kejatuhan Material Tertimpa Material 4 C E 1 C E OK SPV TEKNIK
KONSTRUKSI SUTM & GTT
2. Menggunakan Safety Helmet.

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely
sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MUHAMMAD ARIEF F. DANU NUR ASHIFA ARIYA GATI M.D SARI ADI

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN II

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 18 - 22 Januari 2022
2 Jenis Pekerjaan : Pemasangan Konstruksi SUTM & GTT
3 Lokasi : Dn. Campurkuntul Ds. Campurdarat
Perusahaan Pelaksana
4 : PT. Cahaya Teknik Elektrindo
Pekerjaan
5 Pengawas Pekerjaan : Afifuddin
6 Pelaksana Pekerjaan :

NO Nama Tanda Tangan

1.
1. A. Jianta
2.
2. Ahsanul Huda

3.
3. Sugeng Kristiono
4.
4. Agus Setiyawan

5.
5. Arif Setiyawan
6.
6. Arif Fatoni

7.
7. Katmin
8.
8. Sumali

9.
9. Faisal
10.
10. -

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
2 [ ] Pemadam Api (APAR dll)
& DARURAT
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN
: [V] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest
[V] Sepatu keselamatan [V] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan
[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [V] Full Body Harness
[ ] Earplug [V] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :
[ ] Lain - lain :
[V] Rambu keselamatan
[ ] LOTO (lock out tag out)
[V] Radio Telekomunikasi
POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
1. Gunakan metode three point contact saat naik ataupun turun
tangga.

1. Bekerja di Ketinggian / Terjatuh 2. Lakukan safety briaefing.

3. Pastikan kondisi petugas dalam keadaan sehat dan siap.
4. Selalu diawasi oleh pengawas K3 / Pengawas Pekerjaan.
5. Menggunakan Full Body Harness.

1. Pemadaman
2. Penggunaan Stick Isolasi 20 KV
2. Induksi Listrik / Tersengat Listrik
PEMASANGAN KONSTRUKSI SUTM & GTT 3. Selalu diawasi oleh pengawas K3 / Pengawas Pekerjaan.
4. Menggunakan Safety Shoes

1. Pastikan kondisi sekitar dalam kedaan aman.

2. Helper atau rekan kerja berdiri diluar jarak material jatuh.
3.Tertimpa Material 3. Diawasi oleh pengawas K3 / Pengawas Pekerjaan.
4. Pasang Safet Line atau Traffic Cone
5. Menggunakan Safety Helmet

1. Hindari memandang matahari langsung.

4. Sinar Mathari / Silau
2. Menggunakan Safety Googles

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MUHAMMAD ARIEF F. DANU NUR ASHIFA ARIYA GATI M.D SARI ADI

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM 2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK
PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI
DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
PENGENDALI K3L
 LAMPIRAN III

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 18 - 22 Januari 2022

2 Jenis Pekerjaan : Pemasangan Baru Jaringan Distribusi

3 Detail Pekerjaan : PEMASANGAN KONSTRUKSI SUTM & GTT

4 Lokasi Pekerjaan : Dn. Campurkuntul Ds. Campurdarat

5 Pengawas Pekerjaan : Afifuddin No. Telp : 081235545345

6 Pengawas K3 : Afifuddin No. Telp : 081235545345

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai 18 - 22 Januari 2022 Jam Mulai 10.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai 18 - 22 Januari 2022 Jam Selesai 15.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[v] Pekerjaan Bertegangan Listrik
[ ] Pekerjaan Confined Space
[v] Pekerjaan Panas
[v] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang
Pekerjaan Perampalan Pohon
[ ] Pekerjaan Penggalian []
(ROW)
[ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [] [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan SUTM
[] [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
(Perabasan)

[ ] Perbaikan jumperan Trafo [v] Pemasangan Konstruksi SUTM & GTT

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[v] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [v] Prosedur Kerja

[v] Job Safety Analysis [v] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MUHAMMAD ARIEF F. DANU NUR ASHIFA ARIYA GATI M.D SARI ADI

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON